Приговор суда по ч. 2 ст. 109 УК РФ № 1-6/2017 (1-206/2016;) | Причинение смерти по неосторожности

Дело № 1-6/2017

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

гор. Санкт-Петербург 22 марта 2017 года

Ленинский районный суд города Санкт-Петербург в составе председательствующего судьи Эйжвертиной И.Г.,

при секретаре Захаровой Н.А.,

с участием государственных обвинителей – старшего помощника военного прокурора 4 отдела военной прокуратуры Западного военного округа Рощина В.В., заместителя военного прокурора Санкт-Петербургского гарнизона Западного военного округа Милосердова А.Ю.,

потерпевшей и гражданского истца М. Н.И.,

представителя потерпевшей и гражданского истца М. Н.И. адвоката Михайличенко К.А., представившего удостоверение № 2490 и ордер № 29,

подсудимой С. Е.И.,

защитника Рудь В.Е., представившего удостоверение №7251 и ордер №1631711 от 27.05.2016 года,

представителя гражданского ответчика Федеральное государственное казенное учреждение «1» Гурьянова И.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

С. Е.И., ранее не судимой,

в порядке ст.ст. 91, 92 УПК РФ по настоящему делу не задерживавшейся,

- обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Суд признает доказанным, что С. Е.И. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а именно:

Она, являясь врачом-неврологом 20 неврологического отделения (на 25 коек) Федерального государственного казенного учреждения «1» (далее ФГКУ «1»),

будучи обязанной руководствоваться ст.ст. 7, 41 Конституции РФ, согласно которым в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, каждый имеет право на здоровье и медицинскую помощь, ст.ст. 5, 18, Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которыми государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств; каждый имеет право на охрану здоровья; право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи, а также должностной инструкцией врача-невролога, утвержденной начальником ФГКУ «1» в 2013 году, в соответствии с которой врач-невролог обязан, помимо прочего, проводить своевременное и качественное обследование и лечение больных, обеспечивать медицинский уход и наблюдение за ними; принимать личное участие в проведении специальных исследований и операций,

02 июля 2015 года в период с 10 часов 30 минут до 11 часов 05 минут,

находясь в процедурном кабинете 20 неврологического отделения ФГКУ «1» (на 25 коек), развернутом на территории филиала № (1 -), расположенном по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>,

действуя по неосторожности в форме небрежности, то есть, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде причинения вреда здоровью потерпевшей и наступления ее смерти, хотя с учетом своего опыта и квалификации, при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия,

при выполнении назначенной М. А.Г. эпидуральной блокады с введением анестезирующего вещества - 2 % лидокаина (в объеме 8 мл) в эпидуральное пространство для лечения имевшейся у последней радикулопатии, ненадлежащим образом исполнила свои вышеуказанные профессиональные обязанности, причинив по неосторожности смерть потерпевшей, а именно:

не убедившись в безопасности для жизни и здоровья М. А.Г. выполняемых ею (С. Е.И.) медицинских манипуляций, технически и методически неверно выполнила эпидуральную блокаду: не выполнила повторное аспирационное тестирование положения иглы и тест-дозу, позволяющую избежать введения раствора местного анестетика в кровеносные сосуды или в субдуральное пространство; не осуществляла мониторинг состояния пациентки, а именно артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, что привело к несвоевременной диагностике критического состояния; выполняла эпидуральную блокаду в условиях процедурного кабинета, а не в помещении, где имеется оборудование, необходимое для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.) при внезапном возникновении остановки кровообращения, следствием чего явилось не проведение реанимационных мероприятий при развитии критического состояния; при выполнении эпидуральной блокады отсутствовал венозный доступ, наличие которого является обязательным при выполнении нейроаксиальных блокад, на случай возникновения ситуаций, требующих немедленного внутривенного введения лекарственных средств, следствием чего явилась невозможность внутривенного введения лекарственных препаратов при возникновении критического состояния,

создав, таким образом, условия, позволившие проявиться патологическому действию лидокаина (либо токсическому – при внутрисосудистом пути его введения и распространения в эпидуральном пространстве; либо блокирующему – при субдуральном пути введения и распространении лидокаина с развитием высокого спинального блока; либо комбинированному действию этих механизмов), допустила прокол твердой мозговой оболочки, произведя введение М. А.Г. значительного количества 2% лидокаина (в объеме 8 мл), сопровождавшееся остановкой сердца и дыхания (клинической смертью), кислородным голоданием головного мозга, и осложнившееся смертью головного мозга, полиорганной недостаточностью;

после развития патологического действия лидокаина на М. А.Г., проводившиеся ею (С. Е.И.) мероприятия в процедурном кабинете были неверными, не были патогенетически направленными на предотвращение наступления клинической смерти (необходимо было переходить к интубации трахеи, переводу на искусственную вентиляцию легких, вводить инфузионные растворы, препараты суживающие сосуды); купирование судорожного синдрома проводилось некорректно: элзепам и преднизолон вводились внутримышечно и не оказывали должного лечебного эффекта, поскольку начало их действия при внутримышечном пути введения развивается только через 15-20 минут, судорожный синдром способствовал развитию тяжелой гипоксии и гиперкапнии (повышенное содержание углекислого газа); реанимационные мероприятия М. А.Г. проводились неэффективно – представляли собой только ИВЛ мешком Амбу и только в лифте по пути в отделение реанимации, что вызвало развитие тяжелой постгипоксической энцефалопатии и остановку сердца; не был вызван врач анестезиолог-реаниматолог «на себя», что обусловило запоздалое начало реанимационных мероприятий (отсутствие сердечной деятельности в течение длительного времени (в промежутке между 10 часами 30 минутами до 11 часов 05 минут – до поступления в реанимацию, и отсутствие устойчивой сердечной деятельности с 11 часов 05 минут до 12 часов 25 минут – при проведении реанимационных мероприятий) привело к гипоксическому повреждению головного мозга, его смерти);

что является грубым дефектом медицинской помощи, определяется как «ятрогения» и в этой связи квалифицируется как тяжкий вред здоровью (п.п.6.2.2, 6.2.4, 25 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г. № 194н);

вследствие допущенных ею (С. Е.И.) нарушений 29 июля 2015 года в 17 часов 18 минут курсант М. А.Г. скончалась в ФГБВОУ ВП «-».

Будучи допрошенной в судебном заседании, С. Е.И. свою вину в совершении указанного преступления признала частично, давать показания и отвечать на вопросы участников процесса отказалась, воспользовавшись правом, предусмотренным ст. 51 Конституции РФ. Показания, данные ею в ходе предварительного расследования в качестве подозреваемой и обвиняемой, подтвердила. Выражая свое отношение к предъявленному обвинению, С. Е.И. пояснила, что технически эпидуральную блокаду М. А.Г. она выполнила правильно. Считает, что развившиеся у М. А.Г. неблагоприятные последствия явились следствием токсического действия лидокаина, предусмотреть эту индивидуальную реакцию организма не может ни один врач. С. Е.И. полагала, что эта реакция явилась следствием индивидуальной особенности организма М. А.Г. – быстрого всасывания препараты через микрососудистое русло (капилляры).

Из оглашенных в порядке п. 3 ч. 1 ст. 276 УПК РФ показаний подозреваемой и обвиняемой С. Е.И. следует, что она является дипломированным врачом-неврологом, допущенным к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «неврология». С 2013 года до 31.08.2015 года она на основании трудовых договоров работала в неврологических отделениях ФГКУ «1», в том числе в рамках внутреннего совместительства в 20 неврологическом отделении в качестве врача-невролога (0,5 ставки). Ее супруг С. К.С. в период с 2004 по август 2015 года также работал врачом-неврологом в ФГКУ «1». В конце июня 2015 года в неврологическое отделение госпиталя поступила курсант М. А.Г. с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности правой ноги. При поступлении осмотр М. А.Г. проводили С. К.С. и начальник отделения М. И.В., была выработана тактика лечения. Ей стало известно, что 02.07.2015 года С. К.С. планировал выполнить М. А.Г. эпидуральную блокаду по Катлену. За несколько дней до этого она попросила у М. И.В. разрешить ей выполнить М. А.Г. эпидуральную блокаду по Катлену, С. К.С. не возражал. Ранее она около 10 раз выполняла такие блокады, в том числе и в процедурном кабинете госпиталя, техника и методика выполнения блокады ей были известны. М. И.В. разрешил ей в присутствии С. К.С. выполнить эпидуральную блокаду М. А.Г., документально это не отражено, разговор состоялся в кабинете М. И.В. Непосредственно перед выполнением блокады она сказала М. А.Г., что сама выполнит ей блокаду, та не возражала. До проведения процедуры медсестрой Г. И.А. была выполнена проба на аллергическую реакцию на лидокаин, результаты пробы оценил С. К.С. Реакция была отрицательная, что свидетельствовало о том, что аллергических реакцией на лидокаин у М. А.Г. не было. С. К.С. было принято решение о проведении процедуры. 02.07.2015 года около 10 часов 30 минут она вместе с М. А.Г., С. К.С. и Г. И.А. прошла в процедурный кабинет. Она (С. Е.И.) уложила М. А.Г. животом вниз на стол для медицинских процедур, ограничила поле для блокады стерильным бельем, обработав его (район крестца) 5% раствором йода и 70% раствором спирта. Затем она сказала Г. И.А. приготовить 2 ампулы 2% раствора лидокаина. Осмотрев ампулы и убедившись, что это ампулы именно с 2% раствором лидокаина, она (С. Е.И.) набрала их содержимое в 1 шприц, вместимостью 5 мл, с иглой длинной 3-3,5 см. Далее она провела анестезию в районе крестца. Она ввела М. А.Г. внутрикожно 1 мл раствора лидокаина в область крестца, на уровне копчиковых ножек провела прокол запирательной мембраны, ввела еще 1 мл лидокаина, после изменения положения иглы с целью обезболивания ввела еще 1 мл лидокаина, далее ввела иглу в крестцовый канал, на глубину 3-3,5 см, при проколе ввела еще 1 мл лидокаина. Затем путем аспирации (потягивание поршня шпица на себя) она произвела проверку положения иглы (спинномозговая жидкость и кровь не получены). Затем она отсоединила пустой шприц, без изменения положения иглы. Далее она сказала Г. И.А. приготовить и открыть 4 ампулы 2% раствора лидокаина и 2 ампулы витамина В12 по 500 мг каждая. Осмотрев ампулы и убедившись, что это 4 ампулы именно с 2% раствором лидокаина и 2 ампулы витамина В12 по 500 мг, она (С. Е.И.) набрала содержимое 4 ампул 2% раствора лидокаина и 2 ампулы витамина В12 по 500 мг в 1 шприц, вместимостью 10 мл. Далее она присоединила шприц к игле, находящейся в крестцовом канале М. А.Г., после чего медленно, с интервалами в 2-3 минуты, дробно, в объеме 1-2 мл, проводя аспирацию, ввела все содержимое шприца в крестцовый канал М. А.Г. Введение всего раствора заняло у нее около 10-15 минут. Затем она извлекла шприц с иглой, выкинула их в мусорное ведро. Далее на место прокола была наложена асептическая повязка. Во время процедуры она и С. К.С. неоднократно спрашивали у М. А.Г. о самочувствии, та поясняла, что с ней все в порядке, каких-либо жалоб от нее не поступало, изменений в ее состоянии и поведении не было. М. И.В. пришел в процедурный кабинет во время обработки операционного поля и пробыл там до окончания процедуры. При выполнении блокады М. И.В. и С. К.С. находились рядом с ней (С. Е.И.), но никаких медицинских манипуляций не выполняли. После окончания процедуры М. И.В., С. К.С. и Г. И.А. вышли из кабинета. В кабинете осталась она и М. А.Г. Примерно через 10 минут М. А.Г. пояснила, что ее состояние ухудшилось, затем у нее сразу же развились тонико-клонические судороги. Она (С. Е.И.) закричала и позвала на помощь врачей. Примерно через 10 секунд в кабинет забежали М. И.В., С. К.С., Г. И.А., Г. М.М., Д. Н.Е. Сразу же М. А.Г. оказана первая помощь: пациентка зафиксирована в положении на боку, внутримышечно введен 1 мл 0.1% раствора Элзепама. Через минуту после введения Элзепама припадок повторился. М. А.Г. был повторно введен 1 мл Элзепама. На лежачей каталке начата эвакуация М. А.Г., перед которой было введено 90 мг преднизолона. После этого М. И.В. было принято решение незамедлительно транспортировать М. А.Г. в отделение реанимации госпиталя. Несмотря на повторное введение препарата, в момент транспортировки судорожные приступы повторились еще несколько раз по 10-20 секунд. Во время эвакуации М. А.Г. в реанимацию проводились мероприятия интенсивной терапии - дыхание мешком Амбу. С. Е.И. признала, что случившееся произошло в виду наличия у нее малого опыта выполнения блокад. Изначально ее супруг сказал ей, М. И.В. и Г. И.А. говорить, что эпидуральную блокаду М. А.Г. выполнил он (С. К.С.), что они все и делали.

Вина подсудимой в полном объеме обвинения, указанного в приговоре, помимо ее показаний о фактических обстоятельствах содеянного, подтверждается:

Рапортом от 21.03.2016 года об обнаружении в действиях врача-невролога 20 неврологического отделения ФГКУ «1» С. Е.И. признаков преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в связи с допущенным ею дефектом оказания медицинской помощи М. А.Г., следствием которого явилась смерть М. А.Г.

Выпиской из приказа начальника Военной академии связи от 25 августа 2014 года №, согласно которой М. А.Г. зачислена на первый курс названного учебного учреждения

Показаниями потерпевшей М. Н.И., врача-хирурга по специальности, матери курсанта М. А.Г., согласно которым ее дочь в конце мая - июне 2015 года жаловалась на боль в правой ноге и правом крестцовом подвздошном сочленении, что связывала с переохлаждением и высокой физической нагрузкой. 23.06.2015 года из телефонного разговора с дочерью ей стало известно, что та после очередной пробежки не смогла самостоятельно дойти до казармы. 24.06.2015 года М. А.Г. была госпитализирована в ФГКУ «1». Из телефонных разговоров с дочерью ей было известно, что лечение давало положительный результат, о планах на выполнение эпидуральной блокады М. А.Г. ей ничего не рассказывала. О том, что М. А.Г. находится в коме после выполнения эпидуральной блокады, ей стало известно около 15 часов 02.07.2015 года из телефонного звонка заведующего неврологическим отделением ФГКУ «1» М. И.В. В тот же день около 23 часов она (М. Н.И.) и ее супруг М. Г.В. приехали в Санкт-Петербург. Их дочь уже находилась в реанимационном отделении ФГБВОУ ВП «-». 29.07.2015 года М. А.Г., не приходя в сознание, скончалась.

Показаниями свидетеля М. Г.В., отца М. А.Г., аналогичным по своей сути вышеизложенным показаниям потерпевшей М. Н.И. о причинах госпитализации и обстоятельствах смерти их дочери. Свидетель М. Г.В. также пояснил, что М. А.Г. была его единственным ребенком, она родилась, когда ему было 39 лет. Его дочь была курсантом 1 курса Военной академии связи, вслед за ним избрав путь военнослужащего. Его супруга и он ежедневно созванивалась с дочерью, интересовались состоянием ее здоровья. Ему известно, что лечащим врачом его дочери являлся С. К.С.; о том, что эпидуральную блокаду М. А.Г. выполнила С. Е.И., стало известно лишь через полгода после смерти его дочери.

Показаниями допрошенной по инициативе потерпевшей и ее представителя в качестве свидетеля П. В.В., пояснившей, что является детским врачом-неврологом, знает М. А.Г. с рождения, так как дружит с ее матерью М. Н.И. Наблюдая за развитием М. А.Г., никаких отклонений она (П. В.В.) не замечала. У М. А.Г. с 15 лет наблюдалось пониженное артериальное давление. О смерти М. А.Г. она узнала в октябре 2015 года от матери последней, которая пояснила, что у М. А.Г. заболела спина, ее положили в госпиталь, где проводили консервативное лечение; 01.07.2015 года лечащий врач сказал М. А.Г., что через несколько дней ее выпишут; 02.07.2015 года М. А.Г. провели блокаду, в результате которой она умерла.

Сведениями ФГКУ «1», согласно которым в одной палате с М. А.Г. проходила лечение П. Н.А.

Показаниями допрошенной по инициативе государственных обвинителей в качестве свидетеля П. Н.А., согласно которым в июне-июле 2015 года она находилась на лечении в ФГКУ «1», М. А.Г. являлась ее соседкой по палате. М. А.Г. жаловалась на боль неврологического характера в ноге, при поступлении в госпиталь опиралась на два костыля, потом стала ходить с одним костылем, потом с одной палкой и позже без дополнительных предметов скакала на одной ноге в столовую, опиралась на вторую ногу, но не полноценно. Из этого она (П. Н.А.) сделала вывод, что М. А.Г. стало лучше. Также М. А.Г. качала пресс на кровати, боясь потерять физическую форму, готовилась к экзамену по истории. О наличии или отсутствии у М. А.Г. болей в пояснице она не помнит. При поступлении М. А.Г. в госпиталь медсестры в ее (П. Н.А.) присутствии обсуждали, чем заменить лекарство, чтобы поставить М. А.Г. капельницу, так как у последней была аллергия на какое-то лекарство. О том, что М. А.Г. планируется сделать блокаду, она (П. Н.А.) знала, наиболее вероятно, что ей об этом сообщила сама М. А.Г. Лечащим врачом М. А.Г. был С. К.С. К С. Е.И. она (П. Н.А.) и М. А.Г. ходили на иглоукалывание. Жалоб на врачей госпиталя М. А.Г. ей (П. Н.А.) не высказывала. 02.07.2015 года М. А.Г. чувствовала себя хорошо, от проведения блокады не отказывалась. Никаких препаратов М. А.Г. в палате никогда не вводилось. 02.07.2015 года М. А.Г. вышла куда-то из палаты. Потом ей (П. Н.А.) стало известно, что М. А.Г. впала в кому, проводились реанимационные мероприятия. От медсестер ей известно, что блокаду М. А.Г. выполняла С. Е.И. В июле 2015 года ей (П. Н.А.) звонила мать М. А.Г., спрашивала, предупреждали ли дочь о блокаде, она (П. Н.А.) пояснила, что предупреждали.

Показаниями свидетеля Г.М.М., постовой медсестры 20 неврологического отделения ФГКУ «1», данными ею в ходе предварительного и судебного следствия, согласно которым 02.07.2015 года в 9 часов она заступила на дежурство палатной медсестрой. От С. К.С. ей стало известно, что в этот день планируется выполнение эпидуральной блокады М. А.Г., находившейся на лечении в госпитале в связи с поясничными болями. Ассистировать при производстве блокады должна была медсестра Г. И.А. Со слов Г. И.А. ей известно, что та около 10 часов 02.07.2015 года произвела М. А.Г. пробу на аллергическую реакцию на лидокаин, результат которой был отрицательный. Около 10 часов 30 минут М. А.Г., Г. И.А. и С. К.С. зашли в процедурный кабинет. Кто еще находился там во время производства блокады, ей не известно - она занималась своей работой. Приблизительно через 10 минут она увидела, что Г. И.А. находится возле своего поста, из чего сделала вывод, что производство блокады окончено. Примерно в 10 часов 50 минут она (Г.М.М.) услышала громкий крик из процедурного кабинета. Открыв дверь процедурного кабинета, она увидела, что М. А.Г. лежит на боку на процедурном столе, у нее были судороги. С. Е.И. держала голову М. А.Г., повернутую на бок. Более в кабинете никого не было. Она (Г.М.М.) бегом направилась в кабинет к начальнику отделения М. И.В., которого позвала в процедурный кабинет, забежала в ординаторскую, позвала врачей С. К.С. и Д. Н.Е. Все вместе за несколько секунд, они добежали в процедурный кабинет. Со своего поста прибежала Г. И.А. Увидев у М. А.Г. судороги, М. И.В. сказал ввести ей элзепам и везти каталку. Г. И.А. начала набирать препарат в ампулу, а она (Г.М.М.) выбежала в коридор за каталкой, которую завезла в процедурный кабинет. На тот момент укол М. А.Г. уже сделали. Все стали перекладывать М. А.Г. на каталку. Она (Г.М.М.) побежала вызвать лифт, который из-за отсутствия кнопки вызова надо было поднимать с первого этажа. Подняв лифт, она прибежала обратно в кабинет. М. А.Г. лежала на каталке, ей уже преднизолон кололи. Также ей (Г.М.М.) известно, что М. А.Г. второй раз вкалывали элзепам. У М. А.Г. был эпилептический статус – припадки шли один за другим. М. И.В. сказал взять мешок Амбу, но сама она (Г.М.М.) факта применения мешка Амбу не видела. Потом они все вместе повезли М. А.Г. на каталке до лифта, далее до реанимации пациентку сопровождали только врачи. Со слов Г. И.А. ей известно, что блокаду М. А.Г. выполняла С. Е.И.

Показаниями в ходе предварительного и судебного следствия свидетеля Г. И.А., медсестры 21 неврологического отделения (на 20 коек) ФГКУ «1», из которых следует, что около утром 02.07.2015 года врач-невролог 20 неврологического отделения ФГКУ «1» С. К.С. сообщил ей, что планируется проведение эпидуральной блокады пациентке М. А.Г. Она (Г. И.А.) согласилась на просьбу С. К.С. ассистировать при проведении данной процедуры. В 10 часов она в присутствии С. К.С. провела М. А.Г. пробу на лидокаин – ввела той подкожно 0,1 мл лидокаина. Ровно через полчаса, в 10 часов 30 минут, она и С. К.С. проверили пробу, та была отрицательная. С. К.С. пригласил М. А.Г. в процедурный кабинет, куда они проследовали втроем. Она (Г. И.А.) уложила М. А.Г. на процедурный стол, на живот, лицом вниз. Затем зашла С. Е.И., которая приступила к выполнению эпидуральной блокады М. А.Г. Во время данной процедуры она (Г. И.А.) стояла за спиной С. Е.И., при этом между ней и С. Е.И. находился передвижной столик, на котором лежали медикаменты и необходимые для эпидуральной блокады атрибуты: стерильные шарики, пинцет, шприцы, спирт. С. Е.И. ограничила поле блокады стерильным бельем, обработала район крестца 5% раствором йода и 70% раствором спирта. Далее С. Е.И. попросила ее открыть две ампулы 2% раствора лидокаина, что она выполнила. В одной ампуле находилось 2 мг лидокаина. С. Е.И., убедившись, что в ампулах находится именно 2% раствор лидокаина, набрала в шприц, вместимостью 5 мл, содержимое 2 ампул, после чего провела подкожную анестезию М. А.Г. в районе крестца. С. Е.И. отсоединила от иглы пустой шприц, который передала ей (Г. И.А.), после чего попросила ее открыть 4 ампулы 2% раствора лидокаина и 2 ампулы витамина В12 по 500 мг, что она также выполнила. С. Е.И., убедившись в содержимом ампул, набрала в шприц, вместимостью 10 мл, содержимое всех 6 ампул, после чего медленно ввела через иглу, остававшуюся в районе крестца М. А.Г., содержимое шприца. Затем С. Е.И. извлекла шприц с иглой из тела М. А.Г., наложила на место прокола асептическую повязку. Во время производства блокады в процедурном кабинете присутствовал С. К.С., также в процедурный кабинет заходил заведующий отделением М. И.В. Последние в выполнении блокады не участвовали, подсказок С. Е.И. не давали, замечаний к выполнению блокады С. Е.И. не высказывали. С. Е.И. во время выполнения блокады постоянно спрашивала у М. А.Г. о наличии жалоб, не тошнит ли, не кружится голова; все было в порядке. Производство блокады было окончено около 10 часов 40 минут – 10 часов 45 минут. Она (Г. И.А.) спросила, нужна ли еще в кабинете, ей ответили, что не нужна. Она собрала медикаменты, выбросила использованные ампулы, убрала стол и ушла на свой пост. В процедурном кабинете оставались С. Е.И. и М. А.Г., последняя лежала на боку на процедурном столе. Не более, чем через 10 минут после окончания блокады, она услышала крик С. Е.И.: «Сестры, на помощь!». Она (Г. И.А.) побежала в процедурный кабинет, туда же прибежали врачи неврологического отделения и медсестра Г.М.М. Когда она вбежала в процедурный кабинет, то увидела, как С. Е.И. из последних сил удерживала М. А.Г., у последней были судороги, которые шли одна за другой. М. И.В. скомандовал набрать элзепам. Она (Г. И.А.) набрала и ввела М. А.Г. элзепам внутримышечно, так как попасть иглой шприца в вену в судорогах у нее не получилось, несмотря на то, что М. А.Г. удерживали. Потом она набрала 90 мг преднизолона, пыталась войти в вену - не получилось, потому что тело все двигалось, игла выскочила. При последних попытках она в вену попала, но игла выскочила, и она попала иглой в мышцу. В это время медсестра вкатила каталку в процедурный кабинет. Все быстро переложили М. А.Г. на каталку. Она (Г. И.А.) видела на пальце у М. А.Г. аппарат для измерения артериального давления и пульса. М. И.В. сразу поставил мешок Амбу. М. А.Г. в экстренном порядке была доставлена на каталке в отделение реанимации. В тот же или на следующий день С. К.С. попросил ее говорить всем, что эпидуральную блокаду М. А.Г. выполнил именно он, а не его супруга. Она (Г. И.А.) согласилась с его просьбой.

Свои показания об обстоятельствах выполнения С. Е.И. эпидуральной блокады М. А.Г. свидетель Г. И.А. подтвердила в ходе следственного эксперимента, проведенного в процедурном кабинете 20 неврологического отделения ФГКУ «1» с ее участием. Согласно протокола данного следственного действия и фототаблицы к нему , Г. И.А. во время выполнения эпидуральной блокады М. А.Г. находилась за спиной С. Е.И., за столиком с медикаментами. При выполнении данной манипуляции также присутствовали М. И.В. и С. К.С.

Показаниями свидетеля М. И.В., бывшего заведующего 20 неврологическим отделением (на 25 коек) ФГКУ «1», из которых следует, что в силу занимаемой должности он был обязан, в том числе, осуществлять контроль за лечением больных, за правильностью выполнения врачебных назначений, за правильностью оформления медицинских документов. М. А.Г. поступила в госпиталь 24.06.2015 года с жалобами на боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу по задней боковой поверхности, тянущие боли по задней боковой поверхности бедра и голени, онемение голени. Лечащим врачом М. А.Г. он (М. И.В.) назначил С. К.С. В результате лечения болевой синдром у больной уменьшился, но недостаточно – сохранились боли и онемение в ноге, М. А.Г. продолжала хромать. Решение о проведении эпидуральной блокады было принято им и С. К.С. 01.07.2015 года во время обхода при осмотре больной. Сама пациентка также попросила сделать ей блокаду, потому что ей надо было учиться – сдавать зачеты, М. А.Г. желала как можно быстрее приступить к учебе. Выполнение эпидуральной блокады М. А.Г. было назначено на 02.07.2015 года. С. Е.И. сама вызвалась сделать эту блокаду, ее квалификация и опыт позволяли выполнить эту процедуру. С его (М. И.В.) и С. К.С. устного согласия С. Е.И. была допущена к проведению блокады М. А.Г. При выполнении данной блокады в процедурном кабинете присутствовали врачи С. Е.И. и С. К.С., ассистировала С. Е.И. медсестра Г. И.А. Он (М. И.В.) зашел в процедурный кабинет в начальной стадии выполнения анестезии. С. Е.И. выполнила процедуру в его присутствии, все сделала правильно, в соответствии техникой выполнения эпидуральных блокад по Катлену, изложенной в специальных медицинских руководствах для неврологов. С. Е.И., продвигая иглу, вводила М. А.Г. раствор лидокаина дробно, неоднократно выполняя аспирацию. С. К.С. и С. Е.И. спрашивали М. А.Г. о ее самочувствии, наблюдали за состоянием пациентки визуально. Весь объем лидокаина, предназначавшегося для выполнения блокады, вводился около 10-15 минут. По окончании выполнения блокады М. А.Г. была оставлена в процедурном кабинете под наблюдением С. Е.И. Он (М. И.В.) ушел на прием. Минут через 10 после окончания блокады он услышал крик медсестры, которая звала его. Он вбежал в процедурный кабинет, где увидел, что С. Е.И. держит М. А.Г. за плечи, у той был тризм жевательных мышц, тонико-клонический генерализованный припадок. В процедурном кабинете собрались все врачи – С. К.С., Д. Н.Е., С. Е.И., он (М. И.В.), медсестры Г. И.А., Г.М.М. Пациентку держали. Он (М. И.В.) при выполнении реанимационных мероприятий взял инициативу на себя. М. А.Г. измерили давление, посчитали пульс. Поскольку в вену не удалось попасть из-за судорог, по его команде М. А.Г. внутримышечно ввели 1 мл противосудорожного препарата элзепама дважды и один раз 90 млг преднизолона. Приступы повторялись один за другим. По его команде закатили каталку, на которую переложили М. А.Г. Для поддержания дыхания М. А.Г. он (М. И.В.) применял мешок Амбу. Реаниматолога в процедурный кабинет вызывать не стали, так как при судорожном приступе нельзя было ждать реаниматолога у себя на месте без переносного ИВЛ, которого в госпитале не было. В реанимационное отделение М. А.Г. привезли в 11 часов 05 минут. В компьютере отделения имеется стандартный протокол выполнения эпидуральной блокады, текст которого, насколько ему известно, особо не изменялся для описания проведения конкретной процедуры М. А.Г., изменена была только информация о враче, выполнившем данную процедуру, - в протоколе написано, что ее выполнил С. К.С.

Показаниями свидетеля С. К.С., лечащего врача М. А.Г., согласно которым М. А.Г. поступила на лечение в неврологическое отделение ФГКУ «1», где он работал неврологом, 24.06.2015 года с диагнозом «хроническая вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия, обострение». При поступлении в госпиталь у М. А.Г. были взяты анализы крови, проведены ЭКГ, флюорография, рентген поясничного отдела позвоночника; впоследствии выполнялось комплексное лечение радикулопатии. Проведенное лечение дало слабоположительный результат, учитывая это, 01.07.2015 года на еженедельном обходе им совместно заведующим отделением М. И.В. и С. Е.И. было принято коллегиальное решение о проведении эпидуральной блокады М. А.Г. При каких обстоятельствах было принято решение о том, что эпидуральную блокаду М. А.Г. будет выполнять его супруга, он не помнит, но выполнить данную процедуру С. Е.И. разрешили и он, и М. И.В. Его супруга имела опыт выполнения эпидуральных блокад, так как этому учат в Военно-медицинской академии, выпускницей которой она являлась, а также ранее она выполняла блокады и некоторым его пациентам. Он доверил С. Е.И. выполнение эпидуральной блокады М. А.Г. в том числе потому, что его супруга работала в ФГКУ «1» также и врачом-рефлексотерапевтом, «ставила иголки» М. А.Г., у них сложились доверительные отношения; он посчитал, что психологически будет легче, если блокаду М. А.Г. выполнит С. Е.И. Проведение блокады М. А.Г. было назначено на 02.07.2015 года. В 10 часов 00 минут 02.07.2015 года медсестра Г. И.А. сделала М. А.Г. пробу с лидокаином. Через 30 минут он посмотрел на эту пробу, расценил ее как отрицательную. Примерно в 10 часов 30 минут начали проводить блокаду в процедурном кабинете неврологического кабинета. В данном кабинете находились: М. А.Г., С. Е.И., Г. И.А. и он. М. А.Г. была уложена на живот. Он встал справа от стола. После того, как С. Е.И. приступила к выполнению блокады, в процедурный кабинет пришел М. И.В. Относительно техники выполнения С. Е.И. эпидуральной блокады М. А.Г. свидетель С. К.С. пояснил, что его супруга провела подкожную анестезию 1 мл 2% раствора лидокаина М. А.Г.; пройдя запирательную пластинку, С. Е.И. ввела М. А.Г. еще 1 мл лидокаина; после прокола запирательной пластинки, игла была введена в костный канал, положение иглы изменено; затем был заменен шприц на 10 мл, во втором шприце было 8 мл лидокаина и 2 мл витамина В12, шприц был присоединен к игле; для исключения попадания иглы в сосудистое русло и в спинномозговой канал С. Е.И. произвела аспирацию – никакого патологического содержимого не было; содержимое шприца было введено медленно, дробно, в течение нескольких минут, с производством аспирации. Нарушений в технике выполнения эпидуральной блокады за супругой он не заметил, в противном случае вмешался бы в ход ее выполнения. Во время введения препарата за состоянием М. А.Г. постоянно наблюдали, М. И.В. спрашивал про чувство распирания, которое должно появляться, также должно быть чувство онемения. Когда анестетик начинал действовать, боль постепенно начинала уходить. Они разговаривали, все было хорошо. После введения раствора иголка была удалена, наложена асептическая повязка на место прокола, больная была оставлена на правом боку под наблюдением С. Е.И. Когда он и М. И.В. покидали процедурный кабинет, отклонений в состоянии М. А.Г. не было. Через 10 минут вторая медсестра позвала его в процедурную. Там он увидел С. Е.И. и М. И.В., державших М. А.Г., у которой был генерализованный судорожный припадок. Он (С. К.С.) стал держать ноги М. А.Г. По распоряжению М. И.В. Г. И.А. ввела М. А.Г. 1 мл элзепама внутримышечно. Во время судорожного припадка практически невозможно попасть в вену. Пока набирали шприц, судорожный припадок остановился, ввели элзепам. В его присутствии судорожный припадок длился около 1 минуты. Потом М. И.В. распорядился измерить артериальное давление М. А.Г., оно оказалось 140/90, поэтому они решили, что это не анафилактический шок, так как при нем артериальное давление падает. Через 20-30 секунд судорожный припадок у М. А.Г. повторился, что было расценено как серия судорожных припадков с угрозой перехода в эпистатус. М. И.В. дал указание ввести еще 1 мл элзепама и 90 мг преднизолона внутримышечно. Препараты вводили медсестры. Затем М. И.В. дал указание об эвакуации М. А.Г. в реанимацию, куда ее доставили силами врачей неврологического отделения. В коридоре М. А.Г. дышала самостоятельно. В лифте М. И.В. использовал для вспомогательного дыхания мешок Амбу. Отделение неврологии находилось на 4 этаже здания, отделение реанимации – на третьем этаже, но в другом здании, здания соединены переходом. В реанимацию М. А.Г. была доставлена примерно в 11 часов 07 минут. Навстречу им вышел реаниматолог, спросил, что случилось. В этот момент у М. А.Г. произошла остановка дыхания. Дальнейшим лечением М. А.Г. занимались реаниматологи. В ходе предварительного расследования он решил взять вину за произошедшее на себя, так как М. А.Г. его пациентка, и он несет за нее ответственность, также его целью было вывести свою супругу из-под удара главной врачебной комиссии из Москвы.

Показаниями в судебном заседании и в ходе предварительного расследования свидетеля М. (до брака с М. И.В. фамилия свидетеля Д.) Н.Е., согласно которым на период рассматриваемых по делу событий она работала врачом-неврологом 21 неврологического отделения ФГКУ «1». Об обстоятельствах поступления М. А.Г. на лечение в госпиталь и о ее лечении на неврологическом отделении ей (М. Н.Е.) ничего не известно. Утром 02.07.2015 года она находилась на рабочем месте в общей ординаторской 20 и 21 неврологических отделений. Процедурный кабинет находился рядом с ординаторской, он один на два отделения. Около 11 часов она услышала, что криком зовут заведующего отделением М. И.В. Кричала С. Е.И. или кто-то из медсестер. На эти крики она (М. Н.Е.) подошла в процедурный кабинет, где увидела на процедурном столе М. А.Г., находившуюся в судорожном припадке, М. А.Г. была выгнута дугой, нее шла пена изо рта. В процедурном кабинете также находились С. Е.И., С. К.С., М. И.В. и медсестра Г. И.А., последняя по команде М. И.В. дважды ввела М. А.Г. элзепам и один раз преднизолон. Г. И.А. пыталась войти в вену на руке, но у нее не получилось, поэтому препараты были введены внутримышечно. Судороги у М. А.Г. шли сериями, прерывались лишь на короткий промежуток времени. Кто-то измерил пульс и давление у М. А.Г. Потом подкатили каталку, на которую перегрузили М. А.Г., и покатили на ней пациентку в отделение реанимации. Реанимационные мероприятия в процедурном кабинете заняли около 5 минут и еще около 5 минут доставляли М. А.Г. в отделение реанимации. В транспортировке М. А.Г. принимали участие С. Е.И., С. К.С., М. И.В. и она (М. Н.Е.), также поднять каталку с М. А.Г. по лестнице им помог заведующий отделением эндокринологии Я. С.В. Самостоятельное дыхание в процедурном кабинете у М. А.Г. еще было, далее она (М. Н.Е.) за этим не следила; по пути в реанимационное отделение, в лифте, М. И.В. применял к М. А.Г. мешок Амбу. Они докатили каталку с М. А.Г. до реанимации, где С. К.С. и М. И.В. передали пациентку реаниматологу. В ходе предварительного расследования она говорила следователю, что эпидуральную блокаду М. А.Г. выполнил С. К.С., однако, со слов М. И.В. ей известно, что эту блокаду М. А.Г. выполнила С. Е.И., М. И.В. присутствовал при выполнении данной блокады, ошибку по методике введения лидокаина исключал.

Показаниями в ходе предварительного и судебного следствия свидетеля П. В.В., заведующего отделением анестезиологии и реанимации филиала № (1 -) ФГКУ «1», из которых следует, что возглавляемое им отделение находится на третьем этаже хирургического корпуса, расположенного по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>. На период рассматриваемых событий в связи с проведением ремонта в неврологическом отделении ФГКУ «1» по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>, медицинский персонал и пациенты неврологического отделения ФГКУ «1» были передислоцированы в терапевтический корпус филиала № (1 -) ФГКУ «1». 02.07.2015 года с 08 часов 30 минут он находился на своем рабочем месте. В 11 часов 05 минут он выходил из операционного блока, расположенного на территории отделения анестезиологии и реанимации, и увидел, что в отделение на каталке доставили пациентку, как он позже узнал М. А.Г., ее сопровождали 3-4 человека, среди которых были начальник отделения неврологии М. И.В. и невролог С. К.С. При доставлении М. А.Г. он (П. В.В.) автоматически посмотрел на часы, поэтому может точно указать время ее появления в отделении реанимации. Пациентка находилась на каталке на левом боку, больше вниз лицом. Ее сразу завезли в палату интенсивной терапии. Он (П. В.В.) попутно оценивал состояние больной - это было однозначно состояние клинической смерти - отсутствие сознания, дыхания, сердечной деятельности, широкие зрачки, не реагирующие на свет, полностью расслабленное тело, полное отсутствие рефлексов, резко выраженная бледность кожных покровов. Исходя из своего опыта, полагает, что клиническая смерть М. А.Г. наступила в пределах 5-8 минут до ее доставления в отделение реанимации. При этом полагает, что реанимационные мероприятия по пути следования в реанимацию неврологами не проводились, так как он нигде не увидел мешка Амбу – ни на каталке, ни в руках, ни вокруг; воздуховод, исключающий западание языка, отсутствовал; по наличию стекловидной мокроты на поверхности лица в районе губ М. А.Г. было понятно, что искусственную вентиляцию легких ей не выполняли. В результате проведенных реанимационных мероприятий был восстановлен сердечный ритм, стабилизировано артериальное давление. Вместе с тем, имелись однозначные признаки того, что головной мозг М. А.Г. был поврежден. М. А.Г. находилась в отделении реанимации до 18 часов того же дня, после чего она была переведена в респираторный центр Военно-медицинской академии. Доставившие к нему (П. В.В.) в отделение М. А.Г. врачи пояснили, что выполнили ей у себя в неврологическим отделении эпидуральную блокаду по Катлену с использованием лидокаина. Анестезиологов-реаниматологов неврологи к себе не вызывали ни для производства данной блокады, ни после начала развития у М. А.Г. неблагоприятных последствий действия лидокаина. Расстояние между возглавляемым им отделением анестезиологии и реанимации до возглавляемого М. И.В. отделения неврологии составляло около 100 метров, с препятствиями, транспортировка пациента на каталке сложная. В сложившейся ситуации неврологам было бы эффективнее вызвать реаниматолога «на себя», чтобы помощь М. А.Г. была оказана раньше. Проводившиеся в госпитале тренировки показали, что он (П. В.В.) с медсестрой реанимационного отделения добегает в любую точку данного госпиталя за 4-4,5 минуты с оборудованием с укладками, необходимыми для оказания реанимационной помощи за пределами отделения анестезиологии и реанимации.

Показаниями свидетеля К. С.А., начальника отдела медицинской части ФГКУ «1», согласно которым его основной обязанностью является общая организация лечебно-диагностического процесса госпиталя. На период рассматриваемых по делу событий С. Е.И. и С. К.С. являлись врачами-неврологами, имели все необходимые сертификаты, работали в неврологических отделениях ФГКУ «1» на законных основаниях. М. И.В. был начальником неврологического отделения и по своим должностным обязанностям определял лечащего врача пациентам. С. Е.И., окончив клиническую ординатуру при кафедре неврологии Военно-медицинской академии, была обучена выполнению эпидуральных блокад, но на 02.07.2015 года опыт их выполнения у нее, насколько ему известно, был минимален. О случившихся осложнениях при выполнении М. А.Г. эпидуральной блокады он (К. С.А.) был оповещен сразу при ее поступлении в реанимацию. О произошедшем ему, в том числе, сообщил М. И.В., который доложил, что после введения лидокаина при блокаде у пациентки развился судорожный синдром, не купированный введением препарата; на момент звонка М. И.В. М. А.Г. находилась в реанимации, выполнялась интубация, она была переведена на искусственную вентиляцию легких. Учитывая крайне тяжелое состояние пациентки, условия и время возникновения данного состояния, он (К. С.А.) сразу же созвонился с клиническим отделом Военно-медицинской академии, откуда была выдвинута бригада реаниматологов в ФГКУ «1». Далее, учитывая транспортабельность пациентки, она была перевезена в Военно-медицинскую академию. Подробности выполнения эпидуральной блокады М. А.Г. ему известны только из объяснительных. Административное расследование было проведено в тот же день. По результатам административного расследования было установлено, что врач С. К.С. выполнил эпидуральную блокаду М. А.Г. без нарушения методики выполнения. Согласно истории болезни, медицинских противопоказаний у М. А.Г. к производству эпидуральной блокады не выявлено. Все необходимые для оказания неотложной медицинской помощи препараты и оборудование в процедурном кабинете неврологического отделения имелись. Позже от юристов ему (К. С.А.) стало известно, что на самом деле эпидуральную блокаду М. А.Г. выполнила С. Е.И.

Из показаний допрошенного в качестве свидетеля начальника отдела кадров ФГКУ «1» Л. А.Д. следует, что С. Е.И. на основании заключенных с ней трудовых договоров работала в ФГКУ «1» с 10.09.2013 года, занимая должности врача-невролога в 20 и 21 неврологических отделениях (неврологические отделения на 25 и 20 коек), а с 23.04.2014 года она также назначена на должность врача-рефлексотерапевта физиотерапевтического отделения. На 02.07.2015 года С. Е.И. работала в ФГКУ «1» на основанной должности рефлексотерапевтом физиотерапевтического отделения и по совместительству на 0,5 ставки врачом-неврологом неврологического отделения на 25 коек. Имевшиеся в отделе кадров ФГКУ «1» документы свидетельствовали о том, что полученное С. Е.И. образование соответствовало занимаемым ею должностям.

Заключением комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 19.08.2015 года (эксперты П. Н.И. и К. А.А.), согласно выводов которого причиной смерти М. А.Г. явилось развитие высокого спинального блока с остановкой сердечной и дыхательной деятельности, возникшего в результате попадания избыточного количества анестезирующего вещества в субдуральное пространство спинного мозга (под твердую мозговую оболочку) при проведении медицинской манипуляции 02.07.2015 года (эпидуральной блокады корешков спинномозговых нервов для лечения обострения хронической вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии с преимущественным поражением пятого поясничного, первого крестцового корешков правых спинномозговых нервов). Это подтверждается фактом проведения данной медицинской манипуляции, последующим развитием симптомокомплекса, характерного для введения анестетика в субдуральное пространство спинного мозга, наличием клинических признаков высокого спинального блока. Развитие высокого спинального блока с остановкой сердечной и дыхательной деятельности привело к длительному прекращению мозгового кровообращения, что повлекло смерть головного мозга, в дальнейшем к развитию выраженной полиорганной недостаточности и наступлению биологической смерти М. А.Г.

Из показаний эксперта П. Н.И., следует, выводы заключения комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 19.08.2015 года он полностью подтверждает. При выполнении данной экспертизы им и экспертом К. А.А. было произведено исследование трупа М. А.Г., изучены представленные медицинские документы на ее имя. При исследовании трупа ими было обнаружено субдуральное кровоизлияние под твердую мозговую оболочку в крестцовом отделе позвоночника размерами 0,3х0,2 см (описание кровоизлияния приведено в разделе 2 заключения), что указывало на прокол твердой мозговой оболочки иглой при выполнении эпидуральной блокады. Сопоставляя все эти данные, используя данные специальной литературы, а также изменения состояния М. А.Г., которые произошли после проведения ей блокады, комиссия экспертов пришла к выводу, что они соответствуют симптомокомплексу, возникающему при введении анестетика в субдуральное пространство. При правильном выполнении блокады анестетик должен находиться в эпидуральном пространстве спинного мозга. При нарушении этого условия развиваются признаки, которые были описаны в истории болезни, то есть нарушение гемодинамики, потеря сознания, судороги, нарушение дыхательной деятельности. Подобный симптомокомплекс может возникать и при попадании лидокаина в кровь, в венозное сплетение. Эти механизмы могут и сочетаться. Но факт повреждения твердой мозговой оболочки есть, о чем свидетельствует гематома. В этом же пространстве есть венозное, сосудистое сплетение. Игла может и в них попасть. Анестетик может попасть как в субдуральное пространство, так и в кровоток, что все равно приводит к развитию того же симптомокомплекса и жизнеугрожающего состояния. Обнаруженное повреждение твердой мозговой оболочки в любом случае является нарушением техники проведения эпидуральной блокады. В норме кровоизлияния не должно быть, оно не может развиться от заболевания. Кровоизлияние обнаружено на уровне 3 крестцового позвонка, то есть в том месте, где проводится игла при эпидуральной блокаде. Наружного повреждения уже нельзя было определить, так как произошло нарушение целостности кожного покрова в результате длительного лежания. Данных за то, что обнаруженное при исследовании трупа М. А.Г. кровоизлияние под твердой мозговой оболочкой образовалось от воздействия иного предмета, кроме как от иглы шприца, нет. При исследовании трупа, медицинских документов, данных за то, у М. А.Г. развилась аллергическая реакция на лидокаин, не получено. Развившиеся у М. А.Г. судороги не свидетельствуют о том, что это был впервые возникший эпилептический припадок, перешедший в эпистатус, поскольку против этого говорит потеря сознания, остановка сердечной деятельности, нарушение дыхания, которые развивались одновременно, что не встречается при эпистатусе. Высокий спинальный блок – это нарушение работы спинного мозга вследствие введения избыточного количества анестетика под твердую мозговую оболочку, приводящее к нарушению сердечной деятельности, нарушению дыхания.

Из показаний эксперта К. А.А. следует, выводы заключения комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 19.08.2015 года он также полностью подтверждает. При этом эксперт К. А.А. пояснил, что обнаруженное при исследовании трупа М. А.Г. кровоизлияние под твердой мозговой оболочкой было изъято и исследовано микроскопически и гистологически. Гистологическое исследование проводил он (К. А.А.), так как имеет допуск по гистологии. Установленное время образования данного кровоизлияния составляет не менее 2 недель до даты исследования трупа (исследование трупа выполнено 30.07.2015 года), то есть более 2 недель, но точно высказаться невозможно. Данное кровоизлияние не могло быть спровоцировано повышением давления в эпидуральном пространстве при введении лидокаина до твердой мозговой оболочки. Обнаруженное кровоизлияние не может образоваться спонтанно, без повреждения твердой мозговой оболочки; обычное кровоизлияние исчезает на 12-16 день, но в субдуральном пространстве такие кровоизлияния могут быть хроническими, могут капсулироваться и существовать годами. Спинной мозг был исследован на всем его протяжении, других повреждений не выявлено. Каких-либо повреждений в мягких тканях крестца, кроме пролежней, также не было обнаружено. Достоверно высказаться о том, куда попал анестетик при выполнении эпидуральной блокады – в кровь или в субдуральное пространство, было бы возможно, если бы сразу после выполнения эпидуральной блокады получили спинномозговую жидкость и кровь и исследовали их на наличие лидокаина; этого не сделали, так как надо было спасать жизнь М. А.Г. Возможность попадания в конкретном случае части лидокаина в кровь не исключена. В субдуральном пространстве находится венозное сплетение, диаметр вен в этом сплетении может достигать 1 мм; попадание в такую вену иглой шприца диаметром 0,7 мм математически возможно, но специально этого не сделать. Также возможно повреждение иглой шприца данных вен, в этом случае всасывание лидокаина в кровь произойдет, но с меньшей скоростью, чем при непосредственном введении в сосуд. Лидокаин подействовал токсически, так как оказался в том пространстве, куда не должен был попадать.

Заключением комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 03.11.2015 года, согласно выводов которого причиной смерти М. А.Г. явилось введение ей значительного количества 2% лидокаина, сопровождавшееся остановкой сердца и дыхания (клинической смертью), кислородным голоданием головного мозга, и осложнившееся смертью головного мозга, полиорганной недостаточностью.

В истории болезни № результаты проведенных исследований М. А.Г. не позволяют объективно и достоверно установить по какому механизму введенный ей лидокаин привел к наступлению клинической смерти. Такими механизмами могли быть как токсическое действие лидокаина (при внутрисосудистом пути его введения и распространения в эпидуральном пространстве), так и развитие высокого спинального блока (при субдуральном пути введения и распространении лидокаина). Не исключена и комбинация этих механизмов.

Данная причина смерти подтверждается клинической картиной, патогенетическими механизмами ее развития, инструментальными и морфологическими данными:

– клиническими проявлениями патологического действия значительного количества лидокаина, сопровождавшегося потерей сознания, судорогами, повышением артериального давления и увеличением частоты сердечных сокращений с последующей остановкой сердечной деятельности и дыхания (вследствие токсического действия лидокаина или блокирующего, либо их комбинации);

– временным совпадением введения М. А.Г. значительной дозы 2% лидокаина с последующими клиническими проявлениями его патологического действия (потеря сознания, судороги, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений с последующей остановкой сердечной деятельности и дыхания);

– наличием путей распространения лидокаина (внутрисосудистым распространением при введении его в эпидуральные вены; под твердой мозговой оболочкой спинного мозга М. А.Г. от места его введения («игла введена в крестцовый канал») до стволового уровня головного мозга);

– отсутствием каких-либо иных достоверных патогенетических механизмов наступления клинической смерти;

– морфологическими проявлениями, которые могут свидетельствовать о повреждении твердой мозговой оболочки в месте ее возможного прокола («При разрезе твердой мозговой оболочки в нижней ее части обнаружено субдуральное темно-красное кровоизлияние размерами 0,3 х 0,2 см в виде свертка»);

– дополнительными методами исследования: при ультразвуковой диагностике выявлены признаки высокого внутричерепного давления вследствие диффузного отека головного мозга, по всем магистральным артериям головы и шеи наблюдался реверберирующий кровоток, что свидетельствовало о прекращении мозгового кровотока; по данным компьютерной томографии дифференцировка мозговой ткани на серое и белое вещество была нарушена, отмечался отек головного мозга; по данным электроэнцефалографии выявлено биоэлектрическое молчание головного мозга.

Косвенным подтверждением причины смерти М. А.Г. являются технические характеристики проводимой ей 02.07.2015 г. «блокады», не препятствующие токсическому и блокирующему действиям лидокаина (2% концентрация лидокаина, значительное количество лидокаина (8 мл)).

Иных причин и патогенетических механизмов, которые могли бы пояснить возникшую у М. А.Г. клиническую картину патологии, ее развитие и наступление смертельного исхода, комиссия судебно-медицинских экспертов не усматривает. Так, например, исключается возникновение у М. А.Г. клинической картины патологии, ее развитие и наступление смертельного исхода по патогенетическим механизмам анафилактической реакции (либо иной реакции немедленного типа). Следует отметить, что анафилактический шок в 100% случаев сопровождается падением артериального давления. Развившаяся у М. А.Г. реакция после выполнения «блокады» не является аллергической, на что указывают отсутствие аллергических реакций в прошлом, а также повышение артериального давления у М. А.Г. во время судорог.

Между введением М. А.Г. значительного количества лидокаина и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Это подтверждается достоверным и объективно зафиксированным в истории болезни № наличием, как причины, так и следствия.

При этом, введение М. А.Г. значительного количества лидокаина (8 мл 2% раствора) запустило развитие у нее смертельных патогенетических механизмов, и, в этой связи, определяется как повреждающий фактор.

Смертельный исход введения медицинскими работниками лидокаина М. А.Г. был определен последовавшим за этим введением закономерным развитием у нее патогенетических механизмов, приведших в конечном итоге к ее смерти, и определяется комиссией судебно-медицинских экспертов как следствие.

Введение лидокаина М. А.Г. с последующим наступлением смертельного исхода согласно п. 25 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н) является грубым дефектом медицинской помощи, определяется как «ятрогения», и, в этой связи рассматривается как причинение вреда здоровью. В соответствие с пп. 6.2.2, 6.2.4 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н) это введение лидокаина М. А.Г. квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Главное несоответствие техники проведения эпидуральной блокады М. А.Г. существующей методике, заключалось в том, что в ходе этой «блокады» были созданы условия, позволившие проявиться патологическому действию лидокаина (либо токсическому – при внутрисосудистом пути его введения и распространения в эпидуральном пространстве; либо блокирующему – при субдуральном пути введения и распространения лидокаина с развитием высокого спинального блока; либо комбинированному действию этих механизмов).

Это несоответствие не позволяет характеризовать данную процедуру как правильно проведенную эпидуральную блокаду. Создание условий, позволивших проявиться патологическому действию лидокаина, с последующим смертельным исходом, позволяют характеризовать лидокаин как повреждающий фактор, а саму процедуру, как повреждение медицинского характера (ятрогению).

При введении местного анестетика лидокаина не применялась тест-доза, а препарат сразу же был введен в количестве 8 мл. Это обстоятельство могло способствовать как развитию токсического действия лидокаина, так и развитию высокого спинального блока у М. А.Г.

Кроме этого, техника проведения «эпидуральной блокады» не соответствовала методике ее проведения в связи с тем, что в процедурном кабинете не имелось реанимационного оснащения для незамедлительной борьбы с возможными последствиями патологического действия лидокаина.

Что должны были сделать медицинские работники, чтобы предотвратить патологическое действие лидокаина на М. А.Г. с последующим наступлением смертельного исхода, и выполнить ей эпидуральную блокаду технически правильно, следует установить следственным путем.

Обычно, соблюдение медицинскими работниками нижеуказанных положений позволяет исключить патологическое действие лидокаина, предупредить смертельный характер развития патогенетических механизмов его воздействия:

– соблюдение техники проведения эпидуральной блокады, не допускающее внутрисосудистое введение значительного количества лидокаина;

– соблюдение техники проведения эпидуральной блокады, не допускающее прокола твердой мозговой оболочки и введения значительного количества лидокаина в субдуральное пространство;

– проведение контроля техники введения лидокаина в ходе эпидуральной блокады (при попадании иглы в эпидуральное пространство, путем потягивания поршня шприца на себя нужно убедиться, что из иглы не поступает спинномозговая жидкость и кровь (аспирационное тестирование), и тогда вводят около 2 мл раствора анестетика и внимательно наблюдают в течение 5 минут за состоянием пациентки (контролируют пульс, артериальное давление), поддерживая с ней речевой контакт с целью выявления признаков попадания препарата в сосудистое сплетение или в субдуральное пространство (слабость, оглушенность, покалывание и онемение вокруг рта, дрожь, мышечные подергивания). Если таких признаков нет, дробно с повторным аспирационным тестированием медленно вводят остальную дозу препарата). В истории болезни № указано, что М. А.Г. после введения иглы в спинномозговой канал, была проведена проба путем потягивания поршня шприца на себя (аспирационное тестирование), как следует из записей в протоколе, спинномозговая жидкость и кровь не были получены, и тогда сразу и вся доза лидокаина (8 мл), а не дробно, без повторного аспирационного тестирования была введена М. А.Г. Следует отметить, что однократный отрицательный результат аспирационного тестирования перед первым введением тест-дозы препарата не является абсолютной гарантией безопасности, так как сквозь тонкую иглу кровь и ликвор не всегда набираются в шприц даже при проколе вены или дурального мешка. Только повторное аспирационное тестирование и дробное медленное введение препарата позволяет своевременно выявить клинические проявления возможного патологического действия лидокаина. Таким образом, данную ситуацию следует охарактеризовать как не осуществление повторного аспирационного тестирования положения иглы и не проведение тест-дозы с последующим дробным медленным введением лидокаина;

– своевременное проведение реанимационных мероприятий (реанимационные мероприятия М. А.Г. были начаты несвоевременно и не позволили предотвратить смертельного характера развития патологического действия лидокаина). Комиссия экспертов считает, что одним из основных условий несвоевременности начала реанимационных мероприятий является то, что «эпидуральная блокада» М. А.Г. проводилась в условиях процедурного кабинета и отсутствия необходимого реанимационного оснащения.

В истории болезни № сведений о проведении М. А.Г. вышеуказанных «профилактических» мероприятий, не содержится.

Пути введения и распространения лидокаина при его введении М. А.Г. (внутрисосудистый или субдуральный или их комбинация) определяют возможность характеризовать количество введенного лидокаина как значительное, «передозировку». Эта передозировка объективно и достоверно подтвердилась развитием у М. А.Г. клинической картины в виде потери сознания, судорог, повышения артериального давления, увеличения частоты сердечных сокращений с последующим наступлением клинической смерти, и завершилась смертельным исходом.

У М. А.Г. введение значительного количества лидокаина сопровождалось развитием патологического (токсического, блокирующего, их комбинацией) действия лидокаина с клинической картиной потери сознания, судорогами, повышением артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений с последующим наступлением клинической смерти, завершившееся наступлением смертельного исхода.

Введение М. А.Г. значительного количества 2% лидокаина, сопровождавшееся остановкой сердца и дыхания (клинической смертью), кислородным голоданием головного мозга, и осложнившееся смертью головного мозга, полиорганной недостаточностью, определяется не как «осложнение» эпидуральной блокады, а как основная патология.

Клиническими характеристиками развития смерти мозга у М. А.Г. с последующим смертельным исходом, определившие эту патологию как основную, явились:

– этиология (причина) возникновения и развития смертельной патологии у М. А.Г. – введение ей значительного количества лидокаина (8 мл 2% раствора), как повреждающего фактора;

– основные патогенетические механизмы развития смертельной патологии – токсическое действие (при внутрисосудистом пути ведения и распространения лидокаина в эпидуральном пространстве), или блокирующее действие (при субдуральном введении и распространении лидокаина), или комбинация их действия;

– наступление смертельного исхода как результата воздействия на М. А.Г. введенного ей лидокаина.

В связи с вышеизложенным, планировавшееся проведение эпидуральной блокады М. А.Г., не может трактоваться как основное заболевание. Это определяется тем, что при технически правильном выполнении блокады:

– лидокаин в ходе ее осуществления воздействует как лекарственный препарат, а не как повреждающий фактор;

– введение и распространение лидокаина в эпидуральном пространстве исключает возможность токсического его воздействия;

– исходом эпидуральной блокады является достижение положительного результата в лечении, а не наступление смертельного исхода.

Оказанная М. А.Г. в ФГКУ «1» медицинская помощь, определяется как грубый дефект медицинской помощи, ятрогения со смертельным исходом. При этом, между введением М. А.Г. значительного количества лидокаина и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь.

Возможными причинами данной ятрогении со смертельным исходом могло явиться несоблюдение техники проведения М. А.Г. эпидуральной блокады.

Введение лидокаина М. А.Г. с последующим наступлением смертельного исхода согласно п. 25 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н) является грубым дефектом медицинской помощи, определяется как «ятрогения», и, в этой связи, рассматривается как причинение вреда здоровью. В соответствие с пп. 6.2.2, 6.2.4 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н) это введение лидокаина М. А.Г. квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Кроме этого, следует отметить и ряд других недостатков в оказании М. А.Г. медицинской помощи в ФГКУ «1» после введения лидокаина. Основным моментом в этом периоде явилось то, что проведенное М. А.Г. лечение не смогло предотвратить развитие клинической смерти, и последующего смертельного исхода.

После развития патологического действия лидокаина на М. А.Г., проводившиеся мероприятия в процедурном кабинете были неверными, не были патогенетически направленными на предотвращение наступления клинической смерти (необходимо было переходить к интубации трахеи, переводу на искусственную вентиляцию легких, вводить инфузионные растворы, препараты суживающие сосуды).

Эти мероприятия были несвоевременными (отсутствие сердечной деятельности в течение длительного времени (в промежутке между 10 часами 30 минут до 11 часов 05 минут – до поступления в реанимацию и отсутствие устойчивой сердечной деятельности с 11 часов 05 минут до 12 часов 25 минут – при проведении реанимационных мероприятий) привело к гипоксическому повреждению головного мозга, его смерти).

Наступление клинической смерти у М. А.Г., вследствие патологического действия лидокаина, предопределяло как можно более раннее начало и осуществление реанимационных мероприятий.

При своевременном и патогенетически верном лечении наступление клинической смерти у М. А.Г. можно было предотвратить.

Экспертные исследования подтверждают несвоевременный характер начала оказания М. А.Г. реанимационной помощи. Так, в истории болезни № не содержится точной временной характеристики развития клинической картины патологического действия лидокаина. Согласно медицинским документам эта клиническая картина развилась в промежуток времени между 10 часами 30 минутами и 11 часами 05 минутами 02.07.2015 г. Указанный промежуток времени (35 минут) являлся вполне достаточным для того, чтобы клиническая смерть привела к смерти мозга. Кроме этого, нельзя исключить, что продолжительность клинической смерти была большей, так как восстановление устойчивой сердечной деятельности было достигнуто позднее – в 12 часов 25 минут. Не позволяет уточнить время наступления клинической смерти и данные о времени прекращения сердечной деятельности у М. А.Г., так, по записям невролога остановка сердечной деятельности наступила в реанимационном отделении, а по записям анестезиолога-реаниматолога М. А.Г. была доставлена в реанимационное отделение уже с остановкой сердечной деятельности.

У М. А.Г. после введения значительного количества лидокаина развилась клиническая картина в виде потери сознания, судорог, повышения артериального давления, увеличения частоты сердечных сокращений с последующим развитием клинической смерти, завершившаяся наступлением смертельного исхода.

В истории болезни № результаты проведенных исследований М. А.Г. не позволяют объективно и достоверно установить по какому механизму введенный ей лидокаин привел к наступлению клинической смерти. Такими механизмами могли быть, как токсическое действие лидокаина (при внутрисосудистом пути его введения и распространения в эпидуральном пространстве), так и развитие высокого спинального блока (при субдуральном введении и распространении лидокаина). Не исключена и комбинация этих механизмов.

Причиной смерти М. А.Г. явилось введение ей значительного количества 2% лидокаина, сопровождавшееся остановкой сердца и дыхания (клинической смертью), кислородным голоданием головного мозга, и осложнившееся смертью головного мозга, полиорганной недостаточностью.

– отсутствием каких-либо иных достоверных патогенетических механизмов наступления клинической смерти;

– морфологическими проявлениями, которые могут свидетельствовать о повреждении твердой мозговой оболочки в месте ее прокола («При разрезе твердой мозговой оболочки в нижней ее части обнаружено субдуральное темно-красное кровоизлияние размерами 0,3 х 0,2 см в виде свертка»);

Между введением М. А.Г. значительного количества лидокаина и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Это подтверждается достоверными и объективно зафиксированными в истории болезни № наличием, как причины, так и следствия.

Основными моментами, оказания медицинской помощи М. А.Г., позволяющими определить их совокупность как причину были:

– факт проведения М. А.Г. эпидуральной блокады;

– факт проведения этой блокады медицинскими работниками;

– факт воздействия медицинских работников на М. А.Г. путем введения ей лидокаина.

Показаниями эксперта Б. Л.В., участвовавшего в проведении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 03.11.2015 года, который выводы данного заключения полностью подтвердил. Эксперт Б. Л.В. пояснил, что при правильном выполнении эпидуральной блокады смерть пациента наступить не может; если наступила смерть, значит, были погрешности в выполнении данной процедуры. У М. А.Г. развилось осложнение, вызванное токсическим действием лидокаина, в виде гипоксического повреждения головного мозга, что привело к смертельному исходу, и это не является осложнением радикулопатии. Эпидуральную блокаду надо проводить так, чтобы исключить или своевременно распознать раннее проявление токсического действия лидокаина. Исходя из представленных на экспертизу медицинских документов, при выполнении эпидуральной блокады М. А.Г. не была проведена тест-доза, которая исключила бы последствия в виде токсического действия лидокаина путем попадания в кровь или в субдуральное пространство. Техника в процедурном кабинете не позволяла спасти пациента, когда нужно было бороться с наступлением клинической смерти.

Показаниями эксперта М. Н.Н., старшего врача отделения неврологии с койками для больных с нарушением мозгового кровообращения и поражением спинного мозга ФГКУЗ «Главный военный клинический госпиталь Внутренних войск МВД России», привлеченного к участию в проведении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 03.11.2015 года, который выводы данного заключения подтвердил. Эксперт М. Н.Н. пояснил, что эпидуральная блокада для лечения радикулопатии применяется. Сомнений в правильности установленного М. А.Г. диагноза «радикулопатия» у него и у экспертной комиссии не было. Он, как врач-невролог, имеет только теоретические знания о методике выполнения эпидуральной блокады, поскольку в госпитале, где он работает, эпидуральную блокаду выполняют нейрохирурги.

Заключением комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, согласно выводов которого экспертами установлены следующие нарушения техники и методики проведения эпидуральной блокады М. А.Г.:

1) не выполнена тест-доза, которая позволяет избежать введения раствора местного анестетика в кровеносные сосуды в связи с чем было допущено введение раствора лидокаина в сосудистое русло;

2) необоснованно эпидурально введен витамин В12 (эпидуральное введение витамина В12 в России не разрешено);

3) не проводилась оценка уровня сенсорного блока после выполнения блокады;

4) не осуществлялся мониторинг состояния пациентки, а именно артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, что привело к несвоевременной диагностике критического состояния;

5) необоснованно применен для внутрикожной анестезии 2% раствор лидокаина. Применение лидокаина в концентрации 2% является избыточной, так как для внутрикожной анестезии достаточно 0,5% или 0,25% раствора лидокаина;

6) эпидуральная блокада выполнялась в условиях процедурного кабинета, а не в помещении, где имеется оборудование, необходимое для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.) при внезапном возникновении остановки кровообращения. Последствием этого явилось непроведение реанимационных мероприятий при развитии критического состояния;

7) неадекватная обработка операционного поля с использованием 5% раствора йода и 70% спирта. Перед нейроаксиальной пункцией обработка кожи раствором йода может повлечь за собой попадание йода к центральным нервным структурам с развитием асептического воспаления. На сегодняшний день наиболее предпочтительным препаратом для обработки кожи перед нейроаксиальными блокадами является хлоргекседин (гебитан);

8) при выполнении эпидуральной блокады отсутствовал венозный доступ, наличие которого является обязательным при выполнении нейроаксиальных блокад, на случай возникновения ситуаций, требующих немедленного внутривенного введения лекарственных средств. Последствием этого в данном случае явилась невозможность внутривенного введения лекарственных препаратов при возникновении критического состояния.

Указанные нарушения в отношении М. А.Г. (дефекты оказания медицинской помощи) были допущены врачом-неврологом, осуществлявшим выполнение эпидуральной блокады от 02.07.2015 г.

Между дефектом, указанным под № 1, и развитием неблагоприятного исхода имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку он (внутрисосудистое введение лидокаина) вызвал развитие осложнения - тяжелой системной токсической реакции на лидокаин (жизнеугрожающего состояния), явившейся причиной наступления смерти М. А.Г.

Между дефектами, указанными под № 4, 6, 8, и развитием неблагоприятного исхода прямой причинно-следственной связи нет, но имеется непрямая причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снижали эффективность лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, но не являлись причиной жизнеугрожающего состояния.

Дефекты манипуляции, указанные под № 2, 3, 5, 7, не повлияли на развитие неблагоприятного исхода и поэтому между ними причинно-следственная связь отсутствует.

По представленным данным судебно-медицинской экспертной комиссией установлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи в ФГКУ «1» после развития у М. А.Г. жизнеугрожающего состояния:

- не вызван анестезиолог «на себя», что обусловило запоздалое начало реанимационных мероприятий;

- купирование судорожного синдрома проводилось некорректно: элзепам и преднизолон вводились внутримышечно и не оказывали должного лечебного эффекта в связи с тем, что начало их действия при внутримышечном пути введения развивается только через 15-20 мин. Судорожный синдром способствовал развитию тяжелой гипоксии и гиперкапнии (повышенное содержание углекислого газа);

- реанимационные мероприятия М. А.Г. проводились не эффективно - представляли собой только ИВЛ мешком Амбу и только в лифте по пути в отделение реанимации, что вызвало развитие тяжелой постгипоксической энцефалопатии и остановки сердца.

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи М. А.Г. в ФГКУ «1» после развития жизнеугрожающего состояния и наступлением неблагоприятного исхода прямой причинно-следственной связи нет, но имеется причинно-следственная связь непрямого характера, поскольку они не позволили уменьшить степень выраженности патологического процесса (развившегося осложнения), а также снижали эффективность последующих лечебных мероприятий, однако не являлись причиной его развития

Показаниями в судебном заседании эксперта А. В.В., врача-токсиколога, клинического фармаколога, профессора кафедры неотложной медицины ГБОУ ВПО Северо-Западный ГМУ им И.И. Мечникова Минздрава России, привлеченного к участию в проведении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, который выводы данного заключения подтвердил. Эксперт А. В.В. пояснил, что лидокин не вызывает аллергическую реакцию, поскольку он входит в амидную группу; данный препарат характерен тем, что оказывает токсическое действие на организм. Аллергическая реакция на лидокаин и индивидуальная непереносимость данного препарата – одно и то же понятие; такая реакция может развиться у одного пациента из 2,5 миллионов, то есть вероятность ее развития стремится к 0, поэтому подкожную пробу на лидокаин можно не делать. У М. А.Г. аллергической реакции или индивидуальной непереносимости лидокаина не было, о чем свидетельствуют результаты подкожной пробы. Использование 2% раствора лидокаина не рекомендуется Американской ассоциацией анестезиологов и Федерацией анестезиологов-реаниматологов. Время достижения максимальной концентрации лидокаина в плазме крови – от 7 до 10 минут, следовательно, все неблагоприятные последствия действия лидокаина наступают при его максимальной концентрации в плазме крови. Токсическое действие лидокаина развивается как при его попадании в кровь, так и при передозировке. В конкретном случае передозировки препарата не допущено, токсическое действие лидокаина имело место при его попадании в кровь. При попадании лидокаина в кровь скорость его концентрации существенно выше, чем при всасывании лидокаина через капилляры; при технически правильном выполнении эпидуральной блокады лидокаин всасывается и распределяется в тканях организма через микрососудистое русло (капилляры), при этом токсическое действие лидокаина не наступает в виду его медленной концентрации. Опасность лидокаина заключается в его токсичности, что обязывает врача выполнять эпидуральную блокаду в условиях, позволяющих незамедлительно приступить к выполнению реанимационных мероприятий в случае начала развития неблагоприятных последствий действия лидокаина на организм пациента. На дыхание и гемодинамику витамин В12 не влияет, он не токсичен.

Показаниями в судебном заседании эксперта К. В.А., врача-анестезиолога-реаниматолога, профессора, заведующего научным отделением диагностики заболеваний и повреждений ОДС РНИИТО имени Р.Р. Вредена, привлеченного к участию в проведении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, который выводы данного заключения также подтвердил. Эксперт К. В.А. на вопросы участников процесса пояснил, что алгоритмы лечения осложнений, возникших в результате блокад, детально изложены в руководствах по анестезиологии, порядок выполнения блокад подробно описан в Практикуме для врачей-интернов-анестезиологов, где указано на необходимость выполнения блокад в условиях, позволяющих своевременно оказать медицинскую помощь пациенту в случае возникновения критических состояний. Невролог должен руководствоваться литературой для анестезиологов, так как информация о лечении осложнений, возникших в результате блокад, в учебниках для неврологов отсутствует. Приказов, запрещающих неврологам выполнять эпидуральные блокады, не существует. В сложившейся ситуации врач-невролог должен был вызвать реанимационную бригаду «на себя» и после стабилизации состояния пациента его можно было бы транспортировать в отделение реанимации. Скрытый период действия лидокаина после его попадания в сосудистое русло составляет 5-7 минут. Тест-доза придумана в 1953 году доктором Бромаш (Канада) для того, чтобы избежать случайного введения лидокаина внутрисосудисто и в спинномозговую жидкость при эпидуральной блокаде. Вводится 4 мл местного анестетика и в течение 5 минут оценивается его эффект на предмет возможного развития спинальной анестезии (раствор местного анестетика попадает в спинномозговую жидкость), оценка внутрисосудистого введения препарата, которая позволяет оценить первые признаки токсической реакции - появление металлического привкуса во рту и в ряде случаев активизация мимической мускулатуры пациента. Это указывает на то, что анестетик попал в сосудистое русло. В данном случае врач тест-дозу не проводил, поскольку в истории болезни нет указаний на оценку действия введенного препарата. Эпидуральная блокада – это слепая манипуляция. В эпидуральном пространстве имеются сосуды, в частности вены; в конкретном случае была пунктирована вена, и туда попал анестетик. Диаметр находящихся в эпидуральном пространстве вен 1-3 мм, попасть в такие вены иглой от 5 мл шприца и ввести препарат возможно. Развитие токсического действия лидокаина при его всасывании через микрососудистое русло (капилляры) невозможно, так как всасывание происходит медленно, и лидокаин токсического уровня в крови не достигает; при непосредственном введении лидокаина в вену его концентрация в крови повышается резко и начинает проявляться токсическая реакция. При правильном выполнении эпидуральной блокады анестетик всегда всасывается через микрососудистое русло и токсического действия не вызывает. Наступившие у М. А.Г. неблагоприятные последствия действия лидокаина вызваны его токсическим действием, а не его передозировкой. При высоком спинальном блоке судорог не бывает, так как местный анестетик блокирует нервы. Обнаруженное кровоизлияние под твердую мозговую оболочку свидетельствует о возможном пассаже иглы при выполнении эпидуральной блокады; повреждение вены иглой на момент исследования трупа М. А.Г. могли не заметить, сосуд также мог восстановиться за счет регенерации. Витамин В12 в России не разрешен для эпидурального введения - в инструкциях производителей этого витамина нет указания на возможность его эпидурального введения.

Показаниями в судебном заседании эксперта С. Т.А., врача- нейрохирурга, невролога, профессора кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. Акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, руководителя отделения нейрохирургии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, привлеченного к участию в проведении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, который выводы данного заключения подтвердил. Эксперт С. Т.А. также пояснил, что законодательной, нормативной литературы для проведения блокад в настоящее время нет. Во время обучения неврологам в интернатуре, ординатуре преподаются основы проведения блокад, пункций, которые они используют в повседневной деятельности. Сюда относится эпидуральная блокада, которую выполняют неврологи, не прибегая к анестезиологам. Какие-либо разрешения или запреты на выполнение неврологами блокад по Катлену ему не известны. Литература для анестезиологов не обязательна к изучению неврологами, но она изучается в индивидуальном порядке, если врач в действительности желает научиться лечить пациента. Исходя из протокола выполнения М. А.Г. эпидуральной блокады, неврологом, проводившим блокаду, не выполнялась ни тест-доза, ни аспирация, не выяснялось, какие ощущения испытывал пациент после проведения эпидуральной блокады (по фразе «оставлена под наблюдением» затруднительно сказать, на каком уровне остановилось действие анестетика). Неврологов в настоящее время не обязывают при выполнении эпидуральных блокад по Катлену иметь в своем распоряжении дефибриллятор, монитор, мешок Амбу; но любой врач при острых нарушениях должен вызвать специалиста «на себя»; остановка дыхания и сердечной деятельности требуют выполнения первой врачебной помощи - применение аппарата ИВЛ, выполнение непрямого массажа сердца до прихода специалиста. У М. А.Г. не было абсолютных противопоказаний для выполнения эпидуральной блокады. Эпидуральная клетчатка богата венозными сосудами; она достаточно плотная, кончик иглы может не получить попадание крови в шприц. Поэтому необходимо делать проверку несколько раз - после введения 2-3 кубиков анестетика снова проводить аспирацию. Изменение хода иглы даже на 1-1,5 мм - и игла может оказаться в сосуде. Витамин В12 широко применяется на практике неврологами при выполнении эпидуральных блокад, его применение рекомендовано в литературе для неврологов, но в руководстве к данному препарату не указано на возможность его введения в эпидуральное пространство, следовательно, такое применение витамина В12 официально не разрешено. Скорость развития неблагоприятных последствий неправильного введения лидокаина в данном случае может быть обусловлена как замедленным спинальным кровообращением при лежачем положении пациента, так и существующей значительной разницей между кровоснабжением спинного мозга, эпидуральной клетчатки и более крупных сосудов организма. На вопрос подсудимой относительно возможности введения за один раз в эпидуральное пространство 8 мл лидокаина при том, что в данном пространстве большое давление и движение поршня шприца затруднено, соответственно, введение препарата все равно будет медленным, эксперт С. Т.А. не согласился с заявлением С. Е.И. о большом давлении в эпидуральном пространстве, и пояснил, что эпидуральное пространство – это пространство с отрицательным давлением, там идет всасывание препарата (симптом «всасывающейся капли»), соответственно, можно ввести не только 8 мл лидокаина, но и 20 и 30 мл без какого-либо давления.

Показаниями эксперта Л. Т.А., участвовавшей в проведении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, которая выводы данного заключения полностью подтвердила. Эксперт Л. Т.А. пояснила, что наступление смерти М. А.Г. явилось прямым следствием введения лидокаина в сосудистое русло. Введение лидокаина в сосудистое русло является не осложнением эпидуральной блокады, а прямым следствием дефекта оказания медицинской помощи. Критерии качества оказания медицинской помощи предусмотрены Всемирной Организацией Здравоохранения и они подразумевают своевременность, безопасность, профилактику осложнений и удовлетворенность пациента медицинской помощью. Конституцией РФ гарантировано право граждан на квалифицированную медицинскую помощь. Оказанная М. А.Г. медицинская помощь не является качественной, поскольку она не была безопасной, не была направленной на профилактику осложнений, врачом не проявлялась должная настороженность. Эпидуральная блокада считается инвазивной процедурой, соответственно, есть риски, исходя из классических представлений о качестве оказания медицинской помощи населению. Данная выполненная М. А.Г. манипуляция является некачественной, так как имела многочисленные дефекты – нарушение методики и тактики, один из которых – невыполнение тест-дозы, состоит в прямой причинной связи с развитием неблагоприятного исхода - наступлением смерти. Наибольшей долей доказательств при выполнении настоящей экспертизы обладала анестезиологическая литература, поскольку анестезиологи-реаниматологи больше занимается данным вопросом, как в практике, так и в теории, блокады больше выполняются анестезиологами-реаниматологами. Эта литература не запрещена для использования неврологами, раз они также делают эти блокады, чтобы не вступить в конфликт со своей должностной инструкцией, Конституцией, и оказать качественную медицинскую помощь. Принципиальной разницы в том, какая именно реакция развилась у М. А.Г. на неправильно введенный лидокаин – высокий спинальный блок или токсическая реакция, для целей оценки наличия прямой причинно-следственной связи между выполненной процедурой и наступившей смертью пациента, не имеется.

Инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения Лидокаин, согласно которой показанием к применению лидокаина являются все виды местной анестезии, в том числе, эпидуральная анестезия. Побочными действиями лидокаина, среди прочего, являются:

- со стороны центральной и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, двигательное беспокойство, нистагм, потеря сознания, сонливость, зрительные и слуховые нарушения, тремор, тризм, судороги, паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, паралич дыхательного центра, эйфория, невротические реакции, дезориентация, парестезии, тревога;

- со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение артериального давления, брадикардия, аритмия, тахикардия, периферическая вазодилатация, коллапс, боль в груди, остановка сердца;

- местные реакции: при спинальной анестезии – боль в спине, при эпидуральной анестезии – случайное попадание в субарахноидальное пространство;

- прочие: ощущение «жара» или «холода», стойкая анестезия, гипотермия.

Передозировка. Симптомы: первые признаки интоксикации – головокружение, тошнота, рвота, эйфория, снижение артериального давления, астения; затем – судороги мимической мускулатуры с переходом в тонико-клонические судороги скелетной мускулатуры, психомоторное возбуждение, брадикардия, асистолия, коллапс, метгемоглобинемия. Лечение: при проявлении первых признаков интоксикации введение препарата прекращают, пациента переводят в горизонтальное положение, назначают ингаляцию кислорода. Назначают симптоматическую терапию: при судорогах – внутривенно 10 мг диазепама, при брадикардии – м-холиноблокаторы (атропин), вазоконстрикторы (норэпинефрин, фенилэфрин).

Особые указания. Особую осторожность следует проявлять при проведении местной анестезии богатых кровеносными сосудами органов. Следует избегать внутрисосудистых инъекций во время введения

Вещественным доказательством - историей болезни № на имя М. А.Г. из ФГКУ «1», из которой усматривается, что лечащим врачом М. А.Г. являлся С. К.С. Имеется отметка за подписями врача С. К.С. и медсестры Г. И.А. о том, что 02.07.2015 года в 10.00 М. А.Г. выполнена внутрикожная проба на чувствительность к лидокаину, получен отрицательный результат. В истории болезни представлен протокол выполненной эпидуральной блокады, который изложен следующим образом: «02.07.2015 года 10.30. Блокада по Катлену. В условиях процедурного кабинета, в положении больной лежа на животе, ограничив поле стерильным бельем, после обработки поля 5% раствором йода и 70% раствором спирта, после внутрикожной местной анестезией 2% раствором лидокаина 1 мл, на уровне копчиковых ножек, проведен прокол запирательной мембраны, введен 1 мл лидокаина, после изменения положения иглы с целью обезболивания введен еще 1 мл лидокаина, далее игла введена в крестцовый канал на глубину 3,5 см, при проколе введен еще 1 мл лидокаина, после проверки положения иглы, путем аспирации (СМЖ и кровь не получены), введено 8 мл 2% раствора лидокаина и 1000 мкг витамина В12. Процедуру перенесла хорошо. Наложена асептическая повязка. Оставлена на кушетке в положении лежа на боку под наблюдением врача на 30 минут». Согласно записи протокола «Процедуру выполнил С. К.С., ассистировали зав.отделением М. И.В., постовая медицинская сестра Г. И.А.». Следующая запись датирована 02.07.15 года в 10.50 за подписью врача С. К.С. и заведующего отделением М. И.А.: «Вызван медицинской сестрой в процедурный кабинет. Со слов врача больная резко потеряла сознание, развился судорожный приступ. Введено 1,0 раствора элзепама, после чего судороги купировались. Артериальное давление 140/100 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту. Через 30 секунд после припадка судороги повторились в течение около 20 секунд. Повторно введено еще 1,0 раствора элзепама внутримышечно. В последующем было еще несколько судорожных припадков продолжительностью около 20 секунд. Больная в экстренном порядке доставлена в отделение реанимации. В отделении реанимации произошла остановка сердечной и дыхательной деятельности. Проведены реанимационные мероприятия, в результате которых удалось восстановить сердечную деятельность». Данная история болезни осмотрена в ходе предварительного (т. 6 л.д. 202-204) и судебного следствия, ее копия представлена в материалах уголовного дела

Согласно выводов заключения эксперта № от 23.12.2015 года, подпись от имени М. А.Г. в истории болезни № ФГКУ «1» с датой поступления 24.06.2015 года, расположенная в строке «Документ полностью мне понятен, что я удостоверяю своей подписью» информационного согласия на проведение комплексного обследования лечения (в том числе инвазивных процедур и всех необходимых манипуляций) от 24.06.2015 года (7-й лист истории болезни) выполнена М. А.Г.

Помимо указанной истории болезни в ходе предварительного расследования были осмотрены: история болезни № на имя М. А.Г. из -, медицинская карта № из - на имя М. А.Г., медицинская книжка (из детской поликлиники) на имя М. А.Г., CD-R диск с электронной копией истории болезни № из - на имя М. А.Г., CD-R диск с результатами компьютерной магнитно-резонансной томограммы М. А.Г., заключения магнитно-резонансной томограммы в количестве 3 штук, рентгеновские снимки на имя М. А.Г. в количестве 3 штук , которые были признаны вещественными доказательствами и приобщены в качестве таковых к материалам уголовного дела .

Представленные в уголовном деле сведения о времени телефонных соединений в течение 02.07.2015 года абонентских номеров, находившихся в пользовании М. А.Г., С. Е.И., С. К.С., М. И.В., Д. (М.) Н.Е., Г.М.М., Г. И.А., указывают на то, что:

- в 10 часов 06 минут 03 секунды на телефонный №, использовавшийся М. А.Г., поступил входящий звонок. Длительность соединения 522 секунды. Следующий телефонный звонок поступил в 15 часов 21 минуту;

- в период с 10 часов 00 минут до 11 часов 00 минут с телефонных номеров: №, использовавшегося С. Е.И., №, использовавшегося Д. (М.) Н.Е., №, использовавшегося Г. И.А., №, использовавшемуся Г.М.М., соединения не осуществлялись;

- за период с 10 часов 00 минут до 11 часов 00 минут с телефонного номера №, использовавшегося С. К.С., осуществлен один исходящий звонок: в 10 часов 44 минуты продолжительностью 36 секунд. Следующим был исходящий звонок в 11 часов 10 минут продолжительностью 38 секунд;

- за период с 10 часов 00 минут до 11 часов 00 минут с телефонного номера №, использовавшегося в период рассматриваемых событий М. И.В., произведено 7 телефонных соединений, при этом: в 10 часов 26 минут 25 секунд поступил входящий звонок продолжительностью 72 секунды; в 10 часов 38 минут 11 секунд поступил входящий звонок продолжительностью 136 секунд; в 10 часов 42 минуты 54 секунды поступил входящий звонок продолжительностью 44 секунды; в 10 часов 43 минуты 37 секунд поступил входящий звонок продолжительностью 21 секунды; в 10 часов 51 минуту 03 секунды поступил входящий звонок продолжительностью 22 секунды. Более до 11 часов 00 минут телефонных соединений не осуществлялось.

Протоколы телефонных соединений М. А.Г., С. Е.И., С. К.С., М. И.В., Д. (М.) Н.Е., Г.М.М., Г. И.А. были осмотрены и в качестве вещественных доказательства приобщены к материалам уголовного дела . Протокол соединений с телефонного номера №, использовавшегося С. К.С., дополнительно обозревался в ходе судебного следствия.

Факт наличия у С. Е.И. образования, позволяющего работать врачом-неврологом, а также факт ее трудоустройства на период рассматриваемых по делу событий в 20 неврологическом отделении ФГКУ «1» подтверждается представленными в дело документами:

- заверенной копией диплома ВСВ №, согласно которому С. Е.И. окончено обучение в ГОУ ВПО «-», решением Государственной аттестационной комиссии от 19.06.2008 года ей присвоена квалификация врач по специальности «Лечебное дело»;

- заверенной копией удостоверения к диплому ВСВ №, согласно которому в период с 01.09.2008 года по 18.06.2010 года С. Е.И. прошла практику и закончила полный курс в ординатуре ФГБВОУ ВПО «-» по специальности «неврология»

- заверенной копией сертификата №, согласно которому С. Е.И. сдала квалификационный экзамен и решением экзаменационной квалификационной комиссии при Военно-медицинской академии от 19.06.2010 года ей присвоена специальность «неврология»

- заверенной копией удостоверения №, согласно которого решением аттестационной комиссии медицинской службы ЗВО МО РФ от 24.09.2014 года С. Е.И. присвоена вторая квалификационная категория по специальности «Неврология»

- заверенной копией сертификата специалиста №, согласно которого С. Е.И. 02.10.2014 года решением экзаменационной комиссии при ФГБВОУ ВПО «-» допущена в течение последующих 5 лет к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «неврология»

- заверенной копией удостоверения о повышении квалификации №, согласно которого С. Е.И. с 04.09.2014 года по 02.10.2014 года повышала свою квалификацию в ФГБВОУ ВПО «-» по программе «Неврология»

- заверенной копией трудового договора №, согласно которому 10.09.2013 года начальником ФГКУ «1», расположенного по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>, с гражданкой С. Е.И. заключен трудовой договор, в соответствии с которым последняя принималась на должность врача-невролога 21 неврологического отделения ФГКУ «1»

- выпиской из приказа начальника ФГКУ «1» от 26.09.2013 года № о приеме С. Е.И. с 10.09.2013 года на работу на должность врача-невролога 21 неврологического отделения ФГКУ «1»

- выпиской из приказа начальника ФГКУ «1» от 21.11.2013 года № о переводе С. Е.И. в рамках внутреннего совместительства на должность врача-невролога 20 неврологического отделения ФГКУ «1» (0,5 ставки)

- выписка из приказа начальника ФГКУ «1» от 22.04.2014 года №, согласно которому С. Е.И. с 15.04.2014 года принята на работу по внутреннему совместительству на должность врача-невролога неврологического отделения на 25 коек ФГКУ «1» (0,5 ставки)

- выпиской из приказа начальника ФГКУ «1» от 20.07.2015 года № об увольнении С. Е.И., врача-невролога неврологического отделения на 25 коек, в связи с окончанием работ по внутреннему совместительству

Перечисленные документы осмотрены в ходе предварительного расследования и приобщены к материалам дела в качестве иных документов

Согласно должностной инструкции врача-невролога неврологического отделения ФГКУ «1» , утвержденной начальником ФГКУ «1» 25.10.2013 года, врач-невролог обязан, в том числе, знать основы законодательства РФ о здравоохранении, нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения, организацию лечебно-диагностического процесса, инструкции и указания по организации работы медицинского персонала МО РФ, проводить своевременное и качественное обследование и лечение больных, обеспечивать медицинский уход и наблюдение за ними; принимать личное участие в проведении специальных исследований и операций. С. Е.И. ознакомлена под роспись с данной должностной инструкцией 25.10.2013 года . Указанная должностная инструкция разработана в соответствии с Руководством по организации работы окружного военного клинического госпиталя (военно-морского клинического госпиталя флота), утвержденного начальником Главного военно-медицинского управления в 2007 году, заверенная выписка из которого представлена в материалах дела . В соответствии с п. 2.14 указанного Руководства врач-специалист отвечает за своевременность, правильность диагностики и качество лечения больных, находящихся на отделении госпиталя.

Согласно справки начальника ФГКУ «1» Л. В. от 07.03.2017 года , С. Е.И., состоявшая в должности врача-невролога ФГКУ «1», на основании заключенных с ней трудовых договоров являлась лицом гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации.

Исходя из сведений, изложенных в справке начальника ФГКУ «1» Л. В. от 07.03.2017 года , С. Е.И. по данным на 02.07.2015 года являлась врачом-неврологом неврологического отделения (на 25 коек, с палатами для больных с поражением спинного мозга, сопровождавшимся параличом, парезом верхних (или верхних и нижних) конечностей и расстройством функции тазовых органов) ФГКУ «1». Медицинская манипуляция произведена С. Е.И. пациенту М. А.Г. в помещении процедурного кабинета неврологического отделения (на 25 коек, с палатами для больных с поражением спинного мозга, сопровождавшимся параличом, парезом верхних (или верхних и нижних) конечностей и расстройством функции тазовых органов).

В соответствии с п. 16 Устава ФГКУ «1» адрес данного Учреждения: Санкт-Петербург, <адрес>; филиал № ФГКУ «1», расположен по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>. Согласно п. 17 Устава Учреждение осуществляет свою деятельность в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий Министерства обороны в сфере охраны здоровья граждан. Пунктом 18 Устава предусмотрено, что для достижения целей, указанных в п. 17 настоящего Устава, Учреждение осуществляет в установленном законодательством РФ порядке медицинскую деятельность

ФГКУ «1» имеет лицензию № от 12.02.2015 года на осуществление медицинской деятельности, в том числе на выполнение работ, оказание услуг по неврологии

Согласно приказа начальника ФГКУ «1» от 11.02.2015 года № неврологическое отделение на 25 коек и неврологическое отделение на 20 коек названного госпиталя с 16.02.2015 года перемещены и развернуты на базе филиала № (1 -) ФГКУ «1», расположенного по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>

В ходе предварительного расследования процедурный кабинет 20 неврологического отделения ФГКУ «1», в котором 02.07.2015 года выполнялась эпидуральная блокада М. А.Г., был осмотрен 20.12.2015 года. Осмотром установлено , что данный процедурный кабинет расположен на втором этаже терапевтического корпуса ФГКУ «1», находящемся по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>. В процедурном кабинете имеются: тумбочка, холодильник однокамерный, столик для медикаментов, три шкафа с медицинскими препаратами, металлический сейф, письменный стол, кушетка, стол для проведения медицинских процедур, раковина, выдвижной комод.

По ходатайству стороны обвинения к материалам дела приобщен ответ заместителя начальника Военно-медицинской академии им - от 12.08.2016 года на запрос государственного обвинителя Милосердова А.Ю. в отношении выпускницы данной академии С. Е.И., согласно которому в соответствии с учебным планом, учебной программой и учебно-тематическим планом послевузовской профессиональной подготовки гражданских врачей по специальности «Неврология» врач обязан проводить мероприятия неотложной помощи при всех формах заболеваний и закрытых травм нервной системы, иметь опыт (навык) проведения новокаиновых блокад. К перечню обязательной и дополнительной учебной литературы, рекомендованной для освоения по специальности «Неврология», описывающей технику и методику выполнения блокад, среди прочего, относится: Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии. – СПб.: Гиппократ, 1999; ряд руководящих документов, которыми предусмотрено выполнение каудальной эпидуральной блокады при вертеброгенных и дискогенных радикулопатиях: Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. В соответствии с учебным планом, учебной программой и учебно-тематическим планом послевузовской профессиональной подготовки гражданских врачей по специальности «Неврология» на практическом занятии проводится обучение лечебно-диагностическим блокадам при лечении заболеваний периферической нервной системы, типам проводимых блокад, технике исполнения, показаниям к применению. Обучение проводилось на основании вышеуказанных руководств, а также указаний по Военно-полевой терапии, инструкции по применению лидокаина. В период обучения С. Е.И. выполнялась блокада по Катлену под руководством преподавателей кафедры нервных болезней. Точное их количество указать невозможно в связи с истекшим сроком хранения книги учета хирургических операций. При проведении практических занятий обучаемый осваивает методику проведения лечебных блокад, в том числе блокады по Катлену. Особое внимание уделяется требованиям проведения, мерам безопасности: соблюдение правил асептики и антисептики, подготовка операционного поля, контроль состояния больного во время проведения лечебной блокады, проведение аспирационной пробы для исключения попадания иглы в субарахноидальное пространство и сосуд, а также медленное введение анестетика. Во время проведения занятий С. Е.И. доводились осложнения (возможные негативные последствия нарушения техники) при выполнении блокады по Катлену, к которым относятся: системная токсическая реакция, связанная с избыточным попадланием концентрации местных анестетиков в системный кровоток (нераспознанное внутрисосудистое расположение иглы), интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка с развитием тотального спинального блока, внутрикостная инъекция, артериальная гипертензия при форсированном введении раствора анестетика, формирование эпидуральной гематомы вследствие повреждения венозного сплетения). Согласно учебному плану, учебной программе и учебно-тематическому плану послевузовской профессиональной подготовки гражданских врачей по специальности «Неврология», освещаются вопросы неотложных состояний и экстренной неврологической помощи, общей характеристике неотложных состояний и экстренной помощи, частной патологии и терапии неотложных состояний; по вопросам оказания неотложной помощи проводится пять практических занятий. Во время проведения практических занятий доводились методы и способы устранения, нейтрализации или снижения последствий, нарушений техники выполнения блокады по Катлену и токсического действия лидокаина. В частности, при развитии системной токсической реакции, связанной с использованием лидокаина, согласно инструкции по применению лидокаина, прекращается введение препарата, пациент должен находиться в горизонтальном положении; назначают ингаляцию кислорода, в случаях появления судорог вводят внутривенно 10 мг диазепама; при брадикардии – м-холиноблокаторы (атропин), вазоконстрикторы (норэпинефрин, фенилэфрин); при интратекальном введении анестетика и развитии тотального спинального блока требуется проведение сердечно-легочной реанимации. Проведение сердечно-легочной реанимации преподавалось в соответствии с национальным руководством «Интенсивная терапия» (2009 г.) под редакцией Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 года №н Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» предусмотрены отдельные квалификационные характеристики врачей разных специальностей, однако, врачи-неврологи среди врачебных должностей в данном приказе не упомянуты, поэтому на них распространяются общие требования, предъявляемые к врачам-специалистам. К должностным обязанностям врача-специалиста, помимо прочего, относится выполнение перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния. Врач-специалист должен знать: Конституцию РФ, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных; порядок взаимодействия с другими врачами-специалистами. Требования к квалификации врача-специалиста: высшее профессиональное образование по специальности, в том числе, «Лечебное дело», послевузовское и (или) дополнительное профессиональное образование и сертификат специалиста по специальности в соответствии с Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским высшим медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утверждаемой в установленном порядке, без предъявления требований к стажу работы

Приказом Минздрава СССР № от 21.07.1988 года (с изменениями от 25.12.1997 года) «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» утверждены квалификационные характеристики по 86 врачебным должностям, в том числе, к специалисту врачу-невропатологу. Так, к общим знаниям, которыми должен обладать врач указанной специальности, данным приказом среди прочего отнесены: основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения; организация скорой и неотложной помощи; анатомия, эмбриология и топографическая анатомия центральной периферической и вегетативной нервной системы; основные вопросы нормальной и патологической физиологии центральной и периферической нервной системы; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы развития. Врач-невропатолог должен среди прочего уметь: получить информацию о заболевании; выявить неврологическую симптоматику у больных с поражением головного мозга, находящихся в коматозном состоянии; оценить тяжесть состояния больного, принять необходимые меры для выведения больного из этого состояния, в том числе определить необходимость реанимационных мероприятий; дать оценку течения заболевания, предусмотреть возможные осложнения и осуществить их профилактику. Врач-невропатолог должен обладать и специальными знаниями и умениями такими как: знать профилактику, диагностику, клинику и уметь оказывать срочную помощь при следующих неотложных состояниях в неврологии: острые сосудистые мозговые нарушения, эпилепсия, церебральные коматозные состояния, а также при острой сердечной и сосудистой недостаточности (обморок, коллапс), острой дыхательной недостаточности, острой интоксикации (в том числе лекарственной); установить диагноз и провести необходимое лечение при остром нарушении мозгового кровообращения

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 года № «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины» и приказом Миндзрава России от 24.12.2012 года №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)» предусмотрена возможность лечения упомянутых в наименованиях данных приказов заболеваний применением местного анестетика амидной группы – лидокаина.

Согласно ответа от 27.04.2016 года № заместителя директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации , данного на обращение М. Н.И., руководящих документов, утвержденных теми или иными приказами на уровне федеральных ведомств, касательно проведения эпидуральной блокады по Катлену не издано.

В ходе судебного разбирательства по ходатайству стороны обвинения судом обозрены:

- руководство для врачей неврологов, нейрохирургов авторства Лобзина С.В. «Пункции и блокады в неврологии» СПб.: Гиппократ, 1999. На данное руководство активно ссылались представители стороны защиты как на настольную книгу врачей-неврологов, используемую ими в повседневной работе, в том числе, для выполнения лечебных блокад. В указанном руководстве глава 3 посвящена лечебно-диагностическим блокадам, к общим принципам проведения которых со стороны врача отнесено: прочные знания и очень четкие представления об анатомотопографических взаимоотношениях в той области, где производится блокада; врач должен знать методику предпринимаемой им блокады и достаточно хорошо владеть техникой ее выполнения, поскольку «хирургия иглы» требует определенных практических навыков; врач должен быть осведомлен о тех осложнениях, которые могут возникнуть при погрешностях методики выполнения блокады. Выполнение блокады должно быть обставлено так, как этого требует любая хирургическая операция. Блокаду необходимо производить с неуклонным соблюдением всех правил асептики. В период проведения блокады врач или его помощник должны осуществлять непрерывный контроль за состоянием больного. При возникновении выраженных вегетативных реакций манипуляция должна быть прекращена и начаты лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию возникших осложнений. Токсические явления, которые иногда наблюдаются при введении новокаина: головная боль, головокружение, бледность, потливость и т.п. В разделе, посвященном эпидуральной блокаде, указано, что эпидуральное пространство заполнено очень рыхлой жировой клетчаткой, которая окружает корешковые нервы и массивные венозные сплетения. При проведении эпидуральной блокады необходимо помнить, что в полости крестцового канала находится дуральный мешок, нижний конец которого заканчивается на уровне SII-III позвонков, т.е. на расстоянии 6-8 см от крестцового отверстия. Поэтому при более глубоком продвижении иглы она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, и тогда становится реальной опасность введения новокаина в субарахноидальное пространство, распространение его в область вышележащих отделов спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями. Относительно методики выполнения данного вида блокады указано, что больной принимает коленно-локтевое положение или положение на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. После тщательной дезинфекции кожи спиртом или спиртовым раствором йода пальпаторно определяют вход в крестцовый канал. В этом месте очень тонкой иглой производят внутрикожную анестезию (для эпидуральной блокады используют иглу длиной 5-6 см, желательно с более коротким, чем обычно, срезом, что позволяет предотвратить ранение вен эпидуральной клетчатки). Быстрым коротким «ударом» перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и саму мембрану. Затем изменяют направление иглы, опуская ее павильон вниз на 20-30 градусов, то есть почти до горизонтального уровня. Иглу вводят в крестцовый канал на глубину не более 4-5 см, осуществляя при этом контроль за местонахождением кончика иглы путем отсасывания шприцем. При появлении из иглы прозрачной жидкости (спинно-мозговой жидкости) иглу удаляют и новой попытки осуществить эпидуральную блокаду в этот день уже не предпринимают. При появлении в шприце крови иглу перемещают обратно и вновь контролируют ее положение путем аспирации шприцем. Отсутствие в шприце крови и спинно-мозговой жидкости дает право приступить к введению раствора новокаина, который вводят очень медленно, порциями по несколько миллилитров, при этом ощущается отсутствие сколько-нибудь значительного сопротивления. Во время блокады врач должен тщательно контролировать состояние больного. Копия текста указанного руководства в объеме титульных листов, оглавления, текста главы 3 «Лечебно-диагностические блокады» и раздела «Эпидуральная блокада» приобщена к материалам уголовного дела

- Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Из данного руководства усматривается, что в нем лишь констатирован факт возможности лечения болей в спине применением лекарственных блокад местными анестетиками. Тактика и методика выполнения таких блокад не приведена, сведения о возможном развитии негативных последствий от введения местных анестетиков также отсутствуют. Копия текста указанного руководства в объеме титульных листов, оглавления, текста листов 434-436, посвященных диагностике болей в спине и их лечению 20 главы приобщены к материалам уголовного дела

- Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. В данном руководстве местной анестезии посвящен раздел 26, где описаны показания к выполнению, инструменты, положение пациента при выполнении эпидуральной анестезии, техника ее выполнения, а также подробно описаны осложнения данного метода анестезии. Дано определение каудальной анестезии как разновидности эпидуральной блокады, когда местный анестетик вводят в каудальный канал; этот способ обеспечивает аналгезию до ThIX с блокадой поясничных, крестцовых нервов и копчикового сплетения; терапевтическим показанием к ее выполнению является, среди прочего, купирование болей при острых корешковых болевых синдромах. Указано, что осложнения эпидуральной анестезии возникают в результате погрешностей в технике ее выполнения; верификация эпидурального пространства нередко становится первым шагом к ошибкам и осложнениям при эпидуральной анестезии, неудачи при ее выполнении случаются достаточно часто, особенно в период освоения метода. Случайная пункция твердой мозговой оболочки относится к наиболее частым осложнениям; несвоевременно распознанная пункция твердой мозговой оболочки всегда сопряжена с непредсказуемыми последствиями, именно поэтому обязательно проведение аспирационных проб в двух направлениях, а также использование тест-дозы. Наиболее грозным последствием нераспознанной пункции твердой мозговой оболочки в случае введения всей или части индукционной дозы является тотальный спинальный блок, клиническая картина которого характеризуется стремительным развитием, угрожающим падением артериального давления и нарушением дыхания с последующим расширением зрачков, поэтому всегда требуется сердечно-легочная реанимация в полном объеме. Незамеченная катетеризация эпидуральной вены также может стать причиной токсических реакций в тех случаях, когда игнорируется использование тест-дозы. Появление малых токсических реакций, к которым относятся головокружение, мелькание мушек, слюноотделение, тошнота, рвота, эйфория, заставляет заподозрить внутрисосудистое размещение катетера. К большим токсическим реакциям относятся тонико-клонические судороги, генерализованные судороги, нарушения внешнего дыхания, потеря сознания. При появлении признаков малых токсических реакций введение анестетика прекращают до выяснения их причин. При прогрессировании клинической картины увеличивают фракцию вдыхаемого кислорода, внутривенно вводят бензодиазепины или производные барбитуровой кислоты. На фоне судорожного состояния необходимо обеспечить адекватную оксигенацию через маску, не теряя времени на ларингоскопию и интубацию трахеи, чтобы не усугублять гипоксемию, одновременно поддерживая стабильность гемодинамики. По тексту данного руководства усматривается, что анестезиологи используют термины «блокада» и «анестезия» как синонимы. Копия текста указанного руководства в объеме титульных листов, оглавления, текста листов 483-484, посвященных эпидуральной анестезии, листов 560-569 (глава 30), посвященных осложнениям регионарной анестезии, приобщены к материалам уголовного дела

Согласно приобщенного к материалам уголовного дела по ходатайству государственного обвинителя Милосердова А.Ю. сообщения от 17.02.2017 года заместителя начальника ФГКУ «1» С. С.И. в период с 2015 года по 2016 год на снабжении ФГКУ «1» поступали и использовались шприцы объемом 5 мл с длиной иглы 4 см, диаметром 0,7 мм

Из описания характеристики шприца объемом 5 мл, представленной на упаковке такого шприца, обозренной в судебном заседании по инициативе стороны обвинения, усматривается, что игла к нему имеет размеры 0,7мм х 40мм

Из справки Врио начальника ФГКУ «1» С. С.И. от 16.09.2016 года следует, что за период работы С. Е.И. в ФГКУ «1» с сентября 2013 года по август 2015 года данных, согласно имеющимся историям болезни, где она являлась лечащим врачом (2013 год – 22, 2014 год – 28, 2015 год – 27), по выполнению блокад, в том числе по Катлену, и, соответственно, осложнений, нет.

Оценивая приведенные в приговоре доказательства, исследованные в судебном заседании, суд находит их допустимыми, достоверными и достаточными для обоснования виновности подсудимой в содеянном. Вина С. Е.И. в совершении указанного в приговоре преступления установлена и подтверждена исследованными судом и изложенными в приговоре доказательствами - показаниями подсудимой, подтвердивший факт выполнения именно ею эпидуральной блокады М. А.Г. при рассматриваемых по делу обстоятельствах, показаниями потерпевшей, свидетелей и экспертов, заключениями судебно-медицинских экспертиз, протоколом осмотра и протоколом следственного эксперимента, вещественными доказательствами, документами о наличии у С. Е.И. соответствующего образования, позволяющего работать врачом-неврологом, заключенными с нею трудовыми договорами, другими доказательствами, приведенными в приговоре, оснований не доверять которым у суда не имеется.

В ходе судебного следствия представители стороны защиты указывали на разночтения в выводах трех проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз. Выполнившие их эксперты не пришли к единому выводу относительно того, по какому пути распространился лидокаин в организме М. А.Г. и какое именно воздействие на ее организм оказал: токсическое – при внутрисосудистом пути его введения и распространении в эпидуральном пространстве; блокирующее – при субдуральном пути введения и распространении лидокаина с развитием высокого спинального блока; либо комбинированному действию этих механизмов. Защитник полагал данные выводы заключений экспертов противоречивыми, что, по его мнению, не позволяет суду постановить ни обвинительный, ни оправдательный приговор по делу.

Суд не соглашается с данными доводами стороны защиты. Несмотря на вышеуказанное различие во мнениях судебно-медицинских экспертов, суд однозначно усматривает, что эксперты пришли к единому выводу о том, что смерть М. А.Г. наступила в результате воздействия на ее организм лидокаина, запустившего у нее развитие смертельных патогенетических механизмов; начало развития этого воздействия не было своевременно диагностировано и должным образом купировано, хотя современный уровень развития медицины и имеющиеся у С. Е.И. знания позволяли это сделать. При этом суд также обращает свое внимание на то, что никаких сведений о введении лидокаина либо иных лекарственных препаратов в организм М. А.Г. 02.07.2015 года, кроме как в связи с выполнением ей эпидуральной блокады, в материалах дела не имеется, равно как не имеется сведений о наличии у М. А.Г. заболеваний, которые могли бы спровоцировать судорожный синдром с потерей сознания, остановкой сердечной и дыхательной деятельности.

Причины расхождений мнений экспертов относительно пути распространился лидокаина в организме М. А.Г. и относительно того, какое именно воздействие на ее организм он оказал, подробно исследованы в судебном заседании.

Суд находит убедительными данные экспертами пояснения, согласно которым за 27 дней, что прошли от эпидуральной блокады до смерти М. А.Г., произошло заживление тканей от имевшего места прокола иглой, что сделало невозможным установление конкретных повреждений по ходу иглы. При этом обнаруженная гематома под твердой мозговой оболочкой спинного мозга в месте выполнения эпидуральной блокады указывает на факт повреждения сосудов, ввиду чего истекла кровь и образовалась данная гематома. Суд также находит убедительными пояснения экспертов, согласно которым из-за анатомических особенностей расположения спинного мозга без травмирования твердой мозговой оболочки образование гематомы под ней невозможно.

Разница в выводах экспертов относительно пути распространения и виду воздействия лидокаина на организм М. А.Г. объяснима и качеством описания конкретной эпидуральной блокады в истории болезни – заинтересованными в исходе настоящего уголовного дела лицами был распечатан шаблон с поверхностным, не индивидуализированным описанием выполненной манипуляции; эти же лица и С. Е.И. не описали должным образом изменения в состоянии М. А.Г. до начала развития у нее судорожного синдрома, поскольку не выясняли их, они же не смогли вовремя диагностировать причину развития этого синдрома и, как следствие, предпринять адекватные меры для его купирования. При таких обстоятельствах суд имеет объективные основания считать, что сведения о качестве выполненной эпидуральной блокады и состоянии пациентки во время и после выполнения данной манипуляции (до 11 часов 05 минут 02.07.2015 года) описаны в истории болезни М. А.Г. ФГКУ «1» недостаточно подробно, что повлияло на возможность для экспертов прийти к единому мнению относительно пути распространения и виду воздействия лидокаина на организм пациента. Однако данное обстоятельство никак не ставит под сомнение тот факт, что причиной развития негативных последствий на организм М. А.Г. явился именно технически и методически неверно введенный лидокаин при выполнении эпидуральной блокады в небезопасных для пациента условиях. Учитывая изложенное, суд не находит оснований к исключению ни одной из трех проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз из доказательственной базы по делу.

Суд также, вопреки позиции стороны защиты, не усматривает оснований к признанию недопустимым доказательством заключения комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 03.11.2015 года по причине отсутствия перечня литературы в нем и отказа судебно-медицинских экспертов Б. Л.В. и М. Н.Н. сообщить перечень использованной при производстве данной экспертизы литературы. Данная экспертиза была назначена и проведена в соответствии с положениями главы 27 УПК РФ. Составленное и представленное в деле заключение № от 03.11.2015 года соответствует требованиям ст. 204 УПК РФ, оснований сомневаться в наличии образования и компетенции экспертов суду не представлено и у суда не имеется. Федеральный закон от 31.05.2001 г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», вопреки доводам защитника, не содержит требований о приведении списка литературы в заключениях экспертов.

Суд доверяет выводам экспертов, согласно которым при соблюдении техники и методики выполнения эпидуральной блокады смерть пациента не наступит. Факт наступления данного последствия свидетельствует как о несоблюдении техники и методики выполнения конкретной манипуляции, так и о неграмотном купировании развившихся побочных действий лидокаина.

Не соглашаясь с мнением экспертов, изложенных в заключениях № от 03.11.2015 и № от 05.02.2016, представители стороны защиты указывали на то, что С. Е.И. выполнила эпидуральную блокаду М. А.Г. в строгом соответствии с тем, как ее учили в Военно-медицинской академии, и с руководством Лобзина С.В. «Пункции и блокады в неврологии»; вывод экспертов о том, что эпидуральную блокаду должны выполнять анестезиологи-реаниматологи в условиях отделения реанимации базируется на мнении врачей этой специальности, и это противоречит существующей практике в области неврологи; для производства экспертиз практически не привлекались врачи-неврологи и не использовалась литература для неврологов, посвященная выполнению эпидуральных блокад; у врачей-неврологов нет обязанности изучать литературу, написанную для анестезиологов.

В обоснование своей позиции представители стороны защиты привели показания допрошенных в качестве свидетелей П. А.Е. (доцента кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. -), О. М.М. (профессора кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. -), Л. И.В. (начальника кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. -, профессора), которые принимали участие в учебном процессе при обучении С. Е.И. на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. -. Также в качестве специалиста по инициативе стороны защиты был допрошен Ж. С.А. (профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. -, автор монографии «Малоинвазивная терапия (блокады) в неврологии»).

Доцент кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. - П. А.Е. пояснил, что обязанности выполнять эпидуральные блокады в реанимационных отделениях или с привлечением реаниматологов у врача-невролога нет. Врачу-неврологу не предписано обеспечивать венозный доступ при выполнении эпидуральной блокады по Катлену, равно как нигде нет указания на осуществление постоянного мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии. Безопасность выполнения данной манипуляции обеспечивается наличием в процедурном кабинете шкафа с укладками для оказания неотложной помощи, которые могут быть применены при наступлении негативных последствий для здоровья пациента. Реанимационные мероприятия в конкретном случае были начаты несвоевременно из-за организационных трудностей конкретного госпиталя – реанимационное отделение было расположено далеко. Руководство для врачей неврологов, нейрохирургов авторства Лобзина С.В. «Пункции и блокады в неврологии» является исчерпывающим для врача-невролога, выполняющего эпидуральные блокады по Катлену, там наиболее подробно описана тактика и методика ее выполнения, чем в другой литературе для неврологов, посвященной данному вопросу.

Из показаний свидетелей О. М.М. и Л. И.В., а также специалиста Ж. С.А. усматривается, что они имеют аналогичное представление о выполнении эпидуральных блокад врачом-неврологом, и изъянов техники и методики конкретной эпидуральной блокады, выполненной С. Е.И. пациенту М. А.Г., не находят.

При этом профессор О. М.М. также пояснил, что, по его мнению, у М. А.Г. развился нейротоксический синдром – особая гипераллергическая реакция организма на анестетик, который всосался через капилляры, а не прямо попал в сосуд. Если бы лидокаин попал в сосуд, то последствия развились бы сразу, «на кончике иглы». В конкретной ситуации имела место чрезмерная реакция организма на лидокаин, которая является крайне редкой, предвидеть ее наступление невозможно, при выполнении эпидуральной блокады по Катлену на его памяти такое случилось впервые. Вызов реаниматолога «на себя» в данных обстоятельствах был бы не эффективен, так как врач данной специальности пришел бы без необходимого для поддержания жизни пациента оборудования.

Мнение профессора О. М.М. о развившемся у М. А.Г. нейротоксическом синдроме и о невозможности предвидеть его развитие разделил и профессор Л. И.В., который вместе с тем пояснил, что нейротоксическая реакция организма на введенный анестетик лечится, однако, теми методами, которым обучены не неврологи, а анестезиологи-реаниматологи.

Несмотря на высказанные профессорами О. М.М., Л. И.В., Ж. С.А. и доцентом П. А.Е. доводами в поддержку защитной версии С. Е.И., суд эти доводы находит несостоятельными, противоречащими критериям качества оказания медицинской помощи - ее безопасности для пациента, направленности на профилактику осложнений.

Как следует из показаний всех допрошенных по делу лиц, имеющих высшее образование в области медицины, им достоверно известны негативные последствия, которые может вызвать лидокаин при его введении в организм пациента. Данные знания они почерпнули как при обучении в ВУЗах, так и при ознакомлении с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения лидокаин. При этом суд усматривает, что никто из допрошенных по делу лиц, имеющих высшее образование в области медицины, не назвал ни одного нового, доселе не известного медицине, проявившегося именно у М. А.Г. побочного действия лидокаина на организм, не приведенного в инструкции по его применению. Названные при рассмотрении уголовного дела варианты реакции организма М. А.Г. на лидокаин - высокий спинальный блок, токсическая реакция, их комбинированное сочетание либо нейротоксический синдром – являются лишь общими вариантами названий совокупности проявившихся у М. А.Г. побочных действий лидокаина, указанных в инструкции по его применению, лечить которые современная медицина способна при их своевременном выявлении и начале выполнения неотложных мероприятий по их купированию.

Как очевидно следует из истории болезни М. А.Г. из ФГКУ «1» и материалов дела, при наличии надлежащих знаний о возможности негативного воздействия лидокаина на организм пациента, врач-невролог С. Е.И. небрежно отнеслась к выполнению своих профессиональных обязанностей, не обеспечила для М. А.Г. безопасные условия выполнения эпидуральной блокады, нарушила тактику и методику выполнения данной процедуры, следствием чего явилась смерть пациента. Исходя из исследованных в судебном заседании фактических данных, суд признает, что С. Е.И. не предвидела возможности причинения смерти М. А.Г. в результате своих действий и бездействия, хотя по обстоятельствам дела при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия.

При таких обстоятельствах занятую защитником подсудимой позицию о необязательности соблюдения врачом-неврологом требований к выполнению эпидуральной блокады с соблюдением условий безопасности, предписанных для врачей-анестезиологов, активно поддержанную допрошенными по делу врачами-неврологами, суд находит несостоятельной.

При рассмотрении дела очевидным стал тот факт, что не только представители стороны защиты по настоящему уголовному делу, но и допрошенные по делу врачи-неврологи мотивируют необязательность обеспечения венозного доступа при эпидуральной блокаде, мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, выполнения эпидуральной блокады в помещении, где имеется оборудование, необходимое для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.) тем, что им этого не преподавали, этого не написано в руководстве Л. С.В. «Пункции и блокады в неврологии», этого никто из неврологов при выполнении эпидуральных блокад никогда не делает. При этом ни один из допрошенных врачей-неврологов не оспаривал факт наличия у лидокаина таких побочных действий, эффективно купировать развитие которых возможно только методами, которыми владеют анестезиологи-реаниматологи, но не владеют неврологи.

Изложенное указывает на очевидный разрыв логики, образовавшийся у врачей-неврологов, освоивших в Военно-медицинской академии им. - тактику и методику выполнения эпидуральных блокад по Катлену с использованием лидокаина, на что суд полагает необходимым обратить внимание Министерства здравоохранения Российской Федерации вынесением частного постановления по результатам рассмотрения данного дела.

Вместе с тем, свидетель стороны защиты профессор Л. И.В. признал, что освоение специальной анестезиологической литературы входит в учебный план подготовки врачей-неврологов, так как анестезиологи обладают большим опытом применения анестетиков. Суд находит данную аргументацию необходимости освоения знаний смежной специальности, помогающих избежать негативных последствий для жизни и здоровья пациентов при выполнении эпидуральных блокад с использованием лидокаина, верной, а мнение стороны защиты о неправильной оценке действий неврологов с позиции врачей - анестезиологов-реаниматологов - несостоятельным.

Доводу С. Е.И. о том, что она технически выполнила эпидуральную блокаду правильно, суд не доверяет.

Из качества заданного подсудимой эксперту С. Т.А. вопроса относительно возможности введения за один раз в эпидуральное пространство 8 мл лидокаина при том, что в данном пространстве большое давление и движение поршня шприца затруднено, соответственно, введение препарата все равно будет медленным, усматривается, что С. Е.И. это давление при выполнении эпидуральной блокады М. А.Г. ощущала. Однако эксперт С. Т.А. не согласился с заявлением С. Е.И. о большом давлении в эпидуральном пространстве, и пояснил, что эпидуральное пространство – это пространство с отрицательным давлением, там идет всасывание препарата (симптом «всасывающейся капли»), соответственно, можно ввести не только 8 мл лидокаина, но и 20 и 30 мл без какого-либо давления. Более С. Е.И. к выяснению подобного вопроса не возвращалась, показания эксперта С. Т.А. в этой части не оспаривала; присутствующие в зале судебного заседания при допросе эксперта С. Т.А. эксперты К. В.А. и Л. Т.А. замечаний к данным экспертом С. Т.А. показаниям не высказали; в руководстве для врачей неврологов, нейрохирургов авторства Л. С.В. «Пункции и блокады в неврологии» при описании техники выполнения эпидуральной блокады указано на то, что при введении препарата в эпидуральное пространство ощущается отсутствие сколько-нибудь значительного сопротивления. Изложенное дополнительно подтверждает правильность выводов проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз о том, что С. Е.И. нарушила технику и методику выполнения эпидуральной блокады, введя М. А.Г. лидокаин не в эпидуральное пространство.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что С. Е.И. обоснованно вменено в вину невыполнение повторного аспирационного тестирования и тест-дозы, которая позволила бы ей своевременно отследить начало развития побочных действий лидокаина на организм М. А.Г.

Показания свидетелей С. К.С. и М. И.В. о полном соблюдении С. Е.И. техники выполнения эпидуральной блокады М. А.Г. суд расценивает как поддержание защитной линии подсудимой заинтересованными в исходе дела лицами. С. К.С. и М. И.В. явились лишь наблюдателями выполнения данной манипуляции и не могут объективно оценить ощущения, которые испытывала врач-невролог С. Е.И. по ходу продвижения иглы шприца в теле М. А.Г. и во время введения препарата в организм пациента.

Защищаясь от предъявленного обвинения, С. Е.И. выдвинула версию, что развитие у М. А.Г. судорог через 10 минут после окончания введения лидокаина, а не «на кончике иглы», явилось следствием индивидуальной особенности организма М. А.Г. – быстрого всасывания препарата через микрососудистое русло (капилляры). Данная версия подробно исследовалась в ходе судебного следствия, однако, и отложенное начало судорог у пациента нашло свое логическое объяснение.

Из вышеприведенных текстов медицинской литературы авторства С.В. Лобзина и национального руководства по анестезиологии, заключений экспертов № от 03.11.2015 и № от 05.02.2016, показаний экспертов А. В.В., К. В.А. и С. Т.А., имеющих практический опыт выполнения нейроаксиальных блокад, усматривается, что начальными проявлениями негативного воздействия анестетика, развивающимися «на кончике иглы» являются реакции, которые пациент может не ощутить (изменение давления, частоты сердечных сокращений) либо не дать им адекватную оценку (появление металлического привкуса во рту, эйфория, подергивание мимической мускулатуры, появление «мушек» в глазах, слабость, оглушенность, покалывание вокруг рта, головная боль, головокружение, бледность, потливость). Однако, как следует из записи протокола выполнения эпидуральной блокады и из показаний С. Е.И., С. К.С., и М. И.В. наличие перечисленных ощущений у М. А.Г. никто из врачей внимательно не выяснял; поддерживая с ней речевой контакт, врачи удовлетворялись пояснениями М. А.Г., что она чувствует себя хорошо. Таким образом, суд приходит к убеждению, что начало развития в организме М. А.Г. патологического действия лидокаина не было С. Е.И. своевременно распознано.

Прозвучавшие в судебном заседании доводы о том, что при непосредственном введении лидокаина в кровь последствия для пациента наступают незамедлительно, «на кончике иглы», суд оценивает как врачебный спор, ведущийся на стыке практики и теории, не имеющий значения для исхода настоящего уголовного дела, поскольку ни к купированию молниеносного развития неблагоприятных последствий, ни к отложенному по времени их началу, как в данном случае, С. Е.И. не подготовилась, хотя полученное ею образование и занимаемая должность обязывали ее это сделать.

О квалифицированном противодействии С. Е.И., С. К.С. и М. И.В. расследованию обстоятельств гибели М. А.Г. говорит то, что они сразу после развития необратимых последствий в организме пациентки договорились друг с другом и очевидцем событий – медсестрой Г. И.А. о сокрытии факта выполнения эпидуральной блокады М. А.Г. С. Е.И., и придерживались данной версии на протяжении свыше полугода после наступления клинической смерти М. А.Г.

С. К.С. и С. Е.И. на период рассматриваемых по делу событий и в настоящее время являются супругами. М. И.В. длительное время до событий 02.07.2015 года работал с С. К.С. в одном медицинском учреждении; 27.08.2015 года М. И.В. и Д. Н.Е. зарегистрировали свой брак. Такие обстоятельства личной жизни и профессиональной деятельности указанных сослуживцев позволяют утверждать, что, давая показания по настоящему уголовному делу, С. Е.И., С. К.С., М. И.В. и М. Н.Е. описывали произошедшие с М. А.Г. в процедурном кабинете 02.07.2015 года события в наиболее выгодном для С. Е.И. свете. В виду изложенного, суд доверяет показаниям указанных лиц лишь в том объеме, в котором они не противоречат иной добытой по делу доказательственной базе.

Медсестра Г. И.А. пояснила суду, что по просьбе С. К.С. она длительное время скрывала истинные сведения о враче, фактически выполнившем М. А.Г. эпидуральную блокаду. При этом она же (Г. И.А.) явилась лицом, первым сообщившим органам предварительного расследования о том, что именно С. Е.И. выполнила эпидуральную блокаду М. А.Г. Анализируя показания Г. И.А. суд учитывает, что она в силу полученного образования и занимаемой должности не обладает специальными познаниями о выполнении эпидуральных блокад; процесс выполнения эпидуральной блокады М. А.Г. Г. И.А. наблюдала, находясь за спиной С. Е.И. Учитывая изложенное, суд доверяет показаниям Г. И.А. в той части, в которой она дала объективное описание произошедшим событиям, а не свою субъективную трактовку, на которой настаивали представители стороны обвинения, допрашивая свидетеля о ее ощущениях о неуверенности С. Е.И. при выполнении конкретной процедуры и о скорости введения лидокаина в организм М. А.Г.

Свидетель Г. И.А. пояснила, что за временем проследила, только когда фиксировала его при выполнении подкожной пробы М. А.Г., а также через полчаса, когда оценивала результаты этой пробы. Учитывая изложенное, поскольку сведения о времени начала выполнения эпидуральной блокады М. А.Г. в формулировке предъявленного С. Е.И. обвинения указаны не вполне корректно – с 10 часов 02.07.2015 года - суд в приговоре уточняет, что выполнение эпидуральной блокады М. А.Г. было начато с 10 часов 30 минут 02.07.2015 года.

Оценивая время начала развития судорожного синдрома у М. А.Г., суд усматривает, что запись в истории болезни М. А.Г. ФГКУ «1» о том, что он развился в 10 часов 50 минут, находит свое отражение и в детализации телефонных разговоров М. И.В., который окончил последний телефонный разговор в 10 часов 51 минуту 25 секунд.

Таким образом, время, прошедшее с момента начала судорог у М. А.Г., до доставления ее в отделение реанимации (11 часов 05 минут) составило не менее 13 минут. Данное обстоятельство неоспоримо указывает на неадекватность действий С. Е.И. по доставлению М. А.Г. в условиях сложной транспортировки в отделение реанимации, в то время как анестезиолог-реаниматолог того же госпиталя мог с укладками для оказания неотложной помощи прибыть к пациентке менее чем за 5 минут.

Доводы стороны защиты о том, что наличие шкафа с укладками для оказания неотложной помощи позволяют выполнять эпидуральные блокады врачам-неврологам в процедурном кабинете, суд оценивает критически. Обстоятельства рассмотренного уголовного дела непреложно подтверждают тот факт, что наличие такого шкафа с укладками не свидетельствует о наличии у С. Е.И. должных навыков выполнения с помощью имеющихся укладок неотложных реанимационных мероприятий, позволяющих вывести пациента из жизнеугрожающего состояния.

Учитывая изложенное, суд также соглашается с вменением в вину С. Е.И. то, что она не вызвала анестезиолога-реаниматолога «на себя», увидев начало развития у М. А.Г. жизнеугрожающего состояния, поскольку и это бездействие усугубило состояние пациентки.

Суд не соглашается с доводом защитника о неправильном вменении С. Е.И. нарушений, не состоящих в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти М. А.Г., как то: выполнение эпидуральной блокады М. А.Г. в отсутствие мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, без оборудования, необходимого для оказания реанимационной помощи; в отсутствие венозного доступа.

Как очевидно усматривается из заключений судебно-медицинских экспертиз № от 03.11.2015 года и № от 05.02.2016 года причиной развития у М. А.Г. жизнеугрожающего состояния явилось введение ей лидокаина за пределы эпидурального пространства, что запустило развитие у нее смертельных патогенетических механизмов. Выполнение С. Е.И. эпидуральной блокады М. А.Г. в условиях, позволивших развиться патологическому действию лидокаина – в отсутствие мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, без оборудования, необходимого для оказания реанимационной помощи, в отсутствие венозного доступа – привело к несвоевременной диагностике критического состояния, не проведению реанимационных мероприятий при его развитии, невозможности немедленного внутривенного введения лекарственных средств, купирующих его развитие.

При таких обстоятельствах суд соглашается с выводами экспертов о наличии прямой причинно-следственной связи между введением лидокаина в организм М. А.Г. за пределы эпидурального пространства, что явилось следствием невыполнения повторного аспирационного тестирования и тест-дозы, с развитием неблагоприятного исхода. Суд также соглашается с выводами экспертов о том, что между дефектами выполнения эпидуральной блокады, выразившимися в ее выполнении в отсутствие мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, без оборудования, необходимого для оказания реанимационной помощи, в отсутствие венозного доступа, и развитием неблагоприятного исхода прямой причинно-следственной связи нет, но имеется непрямая причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снижали эффективность лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, но не являлись причиной жизнеугрожающего состояния. Суд исходит из того, что само по себе отсутствие мониторинга за состоянием пациента, отсутствие венозного доступа и реанимационного оборудования при выполнении эпидуральной блокады не может явиться причиной развития побочных действий лидокаина, но невыполнение требований по наличию перечисленных условий при возникновении у пациента критического состояния сделало невозможным спасение его жизни силами врача-невролога.

В ходе судебного рассмотрения дела представители стороны защиты выразили свое несогласие с вменением С. Е.И. в вину неправильного выполнения реанимационных мероприятий до доставления М. А.Г. в отделение реанимации госпиталя. Однако суд соглашается и с этим выводом следственного органа, поскольку в соответствии содержанием перечисленных в приговоре положений Конституции Российской Федерации, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказов Минздрава СССР № от 21.07.1988 года и Минздравсоцразвития РФ №н от 23.07.2010 года, должностной инструкции врача-невролога неврологического отделения ФГКУ «1» врач-невролог С. Е.И. была обязана эффективно и качественно выполнять неотложные медицинские мероприятия, направленные на спасение жизни М. А.Г., вплоть до момента прибытия незамедлительно вызванного врача анестезиолога-реаниматолога. То, что руководство данными мероприятиями принял на себя заведующий неврологическим отделением М. И.В. не освобождает врача С. Е.И. от обязанности оказания неотложной помощи, направленной на спасение жизни пациента, у которого по ее вине развилось жизнеугрожающее состояние, и не снимает с нее ответственности за качество выполненных неотложных мероприятий до прибытия врача анестезиолога-реаниматолога.

Таким образом, доводы стороны защиты об отсутствии в действиях С. Е.И. состава вмененного ей преступления, суд находит несостоятельными.

При постановлении приговора суд исключает из объема предъявленного С. Е.И. обвинения указание на нарушение ею положений п. 2.10 Руководства по организации работы гарнизонного военного (военно-морского) госпиталя, утвержденного начальником Главного военно-медицинского управления Минобороны России в 2007 году, поскольку должностная инструкция врача-невролога неврологического отделения ФГКУ «1» разработана на основе Руководства по организации работы окружного (а не гарнизонного) военного (военно-морского) госпиталя.

Суд также уточняет в приговоре, что С. Е.И. необоснованно не был вызван «на себя» врач анестезиолог-реаниматолог, а не анестезиолог, как указано в формулировке предъявленного обвинения, поскольку в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 года №н Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», должность указанного врача правильно именуется врач-анестезиолог-реаниматолог.

Из пояснений эксперта К. В.А. следует, что в настоящее время в литературе используется наименование как эпидуральное, так и перидуральное пространство применительно к одному и тому же пространству, что является синонимами. Факт двойного наименования одного и того же пространства организма не оспаривался никем из участников процесса. Учитывая изложенное, для единообразного восприятия текста приговора, суд изменяет в формулировке предъявленного С. Е.И. обвинения указание на то, что М. А.Г. была назначена эпидуральная блокада с введением анестезирующего вещества в перидуральное пространство, и указывает, что данная блокада была назначена с введением анестезирующего вещества в эпидуральное пространство.

Формулируя обвинение С. Е.И., орган предварительного расследования указал, что С. Е.И. на период рассматриваемых событий являлась врачом-неврологом 20 неврологического отделения ФГКУ «1» и выполняла эпидуральную блокаду М. А.Г. в процедурном кабинете того же отделения. Вместе с тем, как следует из показаний свидетеля Л. А.Д., текста трудовых договоров, заключенных с С. Е.И., и представленных государственным обвинителем справок руководства госпиталя, на период рассматриваемых по делу событий наименование данного неврологического отделения претерпело изменения, стало именоваться по количеству коек (25) и специфике подлежащих лечению в этом отделении болезней неврологического профиля. Учитывая изложенное, суд скорректировал в приговоре в формулировке обвинения наименование неврологического отделения ФГКУ «1», функции врача-невролога которого осуществляла С. Е.И. на дату 02.07.2015 года, и в процедурном кабинете которого выполнила эпидуральную блокаду М. А.Г.

Внесенные судом уточнения в формулировку обстоятельств совершенного С. Е.И. преступления не нарушают права подсудимой на защиту, поскольку они не изменяют существо предъявленного обвинения, не влияют на квалификацию действий виновной и достоверно известны ей из материалов дела.

Суд квалифицирует действия С. Е.И. по ст. 109 ч. 2 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении наказания подсудимой суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновной, в том числе обстоятельства, влияющие на назначение наказания, влияние назначенного наказания на исправление осужденной и условия жизни ее семьи.

Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимой, являются состояние ее беременности, а также наличие у нее на иждивении малолетнего ребенка.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой, суд не усматривает.

Суд учитывает, что С. Е.И. ранее не судима, положительно характеризуется по месту работы. Совершенное подсудимой преступление отнесено действующим уголовным законодательством к категории небольшой тяжести. Выступая в последнем слове, С. Е.И. принесла потерпевшей свои извинения за смерть дочери.

Разрешая вопросы, связанные с назначением наказания подсудимой, суд исходит из того, что целями назначения наказания, предусмотренными ч. 2 ст. 43 УК РФ, является наравне с исправлением осужденного, еще и восстановление социальной справедливости, а также предупреждение совершения преступлений не только самим осужденным, но и другими членами общества, в конкретном случае врачами.

Санкцией части 2 ст. 109 УК РФ за совершение данного преступления предусмотрены следующие виды наказаний: ограничение свободы на срок до трех лет, либо принудительные работы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишение свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

В силу части 1 ст. 56 УК РФ С. Е.И. не может быть назначено наказание в виде лишения свободы, поскольку совершенное ею преступление относится к категории небольшой тяжести, она впервые привлекается к уголовной ответственности, отягчающие ее наказание обстоятельства, предусмотренные ст. 63 УК РФ, судом не установлены.

Учитывая изложенное, единственным применимым к С. Е.И. в данном случае видом наказания является наиболее мягкий из предусмотренных санкцией ч. 2 ст. 109 УК РФ, то есть ограничение свободы.

Вместе с тем, проанализировав обстоятельства совершенного преступления, суд приходит к убеждению, что при назначении наказания в виде ограничения свободы, в размере, близком к минимальному, социальная справедливость в конкретном случае восстановлена не будет; назначение чрезмерно мягкого наказания С. Е.И. не окажет превентивного воздействия и не будет являться справедливым. Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о необходимости назначения С. Е.И. наказания в виде ограничения свободы в размере, близком к максимальному, предусмотренному санкцией ч. 2 ст. 109 УК РФ, с учетом установленных смягчающих ее наказание обстоятельств.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 53 УК РФ при назначении наказания в виде ограничения свободы установление судом осужденному ограничений на выезд за пределы территории соответствующего муниципального образования является обязательным.

С. Е.И. является постоянным жителем города федерального значения Санкт-Петербург, в состав которого входят несколько муниципальных образований. Учитывая данное обстоятельство, суд устанавливает С. Е.И. ограничение на выезд за пределы территории муниципальных образований, входящих в состав города федерального значения Санкт-Петербург.

Оснований для применения положений ст. 64 УК РФ при назначении наказания подсудимой суд не усматривает, поскольку в данном деле отсутствуют исключительные обстоятельства, связанные с целями и мотивами преступления, ролью виновной, ее поведением во время и после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления.

Также не имеется оснований к изменению в порядке ч. 6 ст. 15 УК РФ категории совершенного С. Е.И. преступления на менее тяжкую.

Исследовав данные о личности виновной, учитывая характер совершенного ею преступления и высокую степень его общественной опасности, а также принимая во внимание тот факт, что С. Е.И., будучи лицом, имеющим высшее образование по специальности «Лечебное дело», «Неврология», обладающим специальными познаниями в области медицины и являющимся практикующим врачом-неврологом, совершила в сфере своей профессиональной деятельности преступление против здоровья и жизни пациента, суд приходит к выводу о том, что социальная справедливость в конкретном случае может быть восстановлена, а также цели исправления подсудимой и предупреждения совершения новых преступлений могут быть достигнуты лишь при назначении С. Е.И. на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Суд признает невозможным сохранение за С. Е.И. права заниматься врачебной деятельностью, и, с учетом характера и высокой общественной опасности совершенного преступления, лишает С. Е.И. права заниматься врачебной деятельностью на максимальный срок, предусмотренный ч. 2 ст. 47 УК РФ.

Назначая данный дополнительный вид наказания, суд принимает во внимание, что врачебная деятельность, права заниматься которой виновная подлежит лишению, связана с ее единственной профессией. Вместе с тем, С. Е.И. не лишается источника дохода, поскольку может заниматься иной деятельностью в учреждениях здравоохранения, которой ей позволит имеющееся у нее образование, либо которая такового не требует.

Поскольку суд пришел к выводу о постановлении в отношении подсудимой обвинительного приговора с назначением ей наказания, подлежащего отбыванию, то на основании части 2 ст. 97 УПК РФ суд считает необходимым избрать С. Е.И. меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении для обеспечения исполнения приговора.

Потерпевшей М. Н.И. к ФГКУ «1» заявлен гражданский иск об имущественной компенсации морального вреда , поскольку смерть ее дочери М. А.Г. наступила в результате действий и бездействия сотрудников данного госпиталя. М. А.Г. была ее единственной дочерью, других детей у нее и ее мужа нет. После смерти дочери они с мужем фактически утратили смысл дальнейшей жизни; ее постоянно преследует состояние депрессии и одиночества, ее муж в силу своего душевного расстройства практически не выходит из дома; состояние ее здоровья и состояние здоровья ее мужа сильно ухудшилось. Потерпевшая просит взыскать с ФГКУ «1» ХХ рублей. Размер заявленной суммы М. Н.И. обосновала также и тем, что ее погибшая дочь являлась поздним и единственным ребенком; появление иных родных детей у нее (М. Н.И.) и ее мужа в их настоящем возрасте в условиях естественного наступления беременности невозможно.

Представитель гражданского ответчика Г. И.А. заявленный гражданский иск не признал ни по праву, ни по размеру, пояснив, что на момент смерти М. А.Г. являлась военнослужащим по призыву и проходила срочную службу; в силу Федерального закона №52-ФЗ от 28.03.1998 года ее жизнь и здоровье как военнослужащего подлежали обязательному государственному страхованию. Госпиталь не может являться ответчиком по делу, так как вред, нанесенный истице смертью ее дочери, подлежит возмещению за счет страховой выплаты, которую осуществляет компания-страховщик. Из материалов дела следует, что истица уже получила значительные страховые выплаты, направленные на компенсацию морального вреда, и затруднилась разграничить вред, причиненный сотрудниками госпиталя и сотрудниками Военно-медицинской академии им. -.

Возражая против позиции представителя гражданского ответчика гражданский истец М. Н.И. пояснила, что в действительности она и ее муж получили пособия и страховые выплаты в связи со смертью их дочери. Однако, моральный вред причинен им именно сотрудниками ФГКУ «1», проведенные по делу экспертизы не нашли изъянов в действиях сотрудников Военно-медицинской академии им. -, поэтому к ним она гражданский иск заявлять не намерена.

Вина С. Е.И. в причинении смерти М. А.Г. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ею (С. Е.И.) своих профессиональных обязанностей, в объеме изложенного в приговоре обвинения подтверждается собранными по делу доказательствами.

Из материалов дела следует, что С. Е.И., работая врачом-неврологом в ФГКУ «1», состояла с этой организацией в трудовых отношениях, выполняя свои обязанности согласно должностной инструкции.

В силу требований ст.ст. 1064, 151 ГК РФ вред, в том числе и моральный, причиненный личности, подлежит возмещению лицом, причинившим вред.

В соответствии с требованиями ст. 1068 ГК РФ, если вред причинен работником юридического лица при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта), то ответственность за его возмещение возлагается на это юридическое лицо.

Учитывая степень нравственных страданий потерпевшей М. Н.И., связанных с совершенным в отношении ее единственного ребенка преступлением, степень вины причинителя вреда, фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, требования разумности и справедливости, материальное положение причинителя вреда, суд считает, что иск М. Н.И., заявленный к ФГКУ «1», о компенсации причиненного преступлением морального вреда подлежит частичному удовлетворению в сумме ХХ рублей.

Снижая размер компенсации причиненного преступлением морального вреда по сравнению с заявленной потерпевшей суммой, суд принимает во внимание, что госпиталь, к которому заявлен гражданский иск, является федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения, финансирование которого осуществляется за счет средств федерального бюджета в пределах, необходимых для поддержания текущей деятельности в сфере здравоохранения. Взыскание компенсации причиненного преступлением морального вреда в размере, заявленном М. Н.И., повлечет ущемление прав и законных интересов иных лиц, претендующих на получение медицинской помощи в ФГКУ «1».

При рассмотрении дела имелись процессуальные издержки, предусмотренные ст. 131 УПК РФ:

- суммы, выплаченные потерпевшей М. Н.И. в качестве вознаграждения своему представителю адвокату Михайличенко К.А. за период его участия в судебном следствии по настоящему уголовному делу, в размере ХХ рублей, а также суммы в размере ХХ рублей ХХ копеек, выплаченной ею же адвокату Михайличенко К.А. для его проезда из <адрес> в г. Санкт-Петербург для участия в судебных заседаниях и обратно. Данные суммы потерпевшая просила взыскать в ее пользу с подсудимой С. Е.И.

- сумма в размере ХХ рублей, выплаченная в качестве вознаграждения экспертам СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в связи с производством ими судебно-медицинской экспертизы

- сумма в размере ХХ рублей, выплаченная в качестве вознаграждения участвовавшей по назначению в уголовном судопроизводстве на стадии предварительного расследования адвокату Горошко И.В. за оказание ею юридической помощи С. Е.И.

- сумма в размере ХХ рублей ХХ копеек, выплаченная потерпевшей М. Н.И., на покрытие расходов на проезд, связанных с ее явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания и обратно

- сумма в размере ХХ рублей ХХ копеек, выплаченная свидетелю М. Г.В., на покрытие расходов на проезд, связанных с его явкой к месту рассмотрения уголовного дела от места постоянного проживания и обратно

Государственный обвинитель Милосердов А.Ю. просил взыскать в полном объеме все понесенные по делу процессуальные издержки с подсудимой С. Е.И.

С. Е.И. и ее защитник возражали против взыскания с подсудимой расходов в объеме, заявленном к ней потерпевшей, полагая, что М. Н.И. могла заключить соглашение с адвокатом, проживающим в Санкт-Петербурге, а не в <адрес>, и общаться с ним с использованием интернета, что исключило бы расходы на проезд адвоката к месту рассмотрения дела судом, и снизило бы стоимость оказанных им юридических услуг; расходы адвоката на проезд на ряд дат указывает на то, что он покупал билеты по завышенной стоимости; сумма, выплаченная потерпевшей М. Н.И., в качестве вознаграждения своему представителю Михайличенко К.А. завышена по сравнению с той, которая могла бы быть выплачена адвокату, проживающему в Санкт-Петербурге; факт перечисления денег потерпевшей своему представителю со своей банковской карты на банковскую карту адвоката свидетельствует о том, что эти деньги переводились неофициально, в обход адвокатского образования и налогового контроля.

Возражая против взыскания с подсудимой процессуальных издержек, связанных с выплатой вознаграждения экспертам СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в связи с проведенной ими экспертизой по делу, представители стороны защиты указали на то, что инициатива назначения данной экспертизы исходила не от С. Е.И.; установление обстоятельств инкриминируемого лицу преступления с привлечением экспертов является прерогативой органов предварительного расследования, на которых лежит обязанность доказывания; в деле не представлено документального подтверждения понесенных государством расходов, связанных с выполнением конкретной экспертизы.

С. Е.И. и ее защитник также возражали против взыскания с подсудимой в полном объеме расходов, понесенных потерпевшей, на покрытие расходов на проезд, связанных с ее явкой к месту рассмотрения уголовного дела от места постоянного проживания и обратно. Представители стороны защиты пояснили, что после того, как потерпевшая дала показания по делу, они не настаивали на обеспечении ее явки в судебное заседание, потерпевшая принимала участие в рассмотрении дела по собственной инициативе, являясь представителем стороны обвинения, поэтому возмещение понесенных ею расходов должно быть оплачено за счет средств федерального бюджета.

Выслушав мнения сторон, суд приходит к следующим выводам:

Согласно ч.ч. 1 и 6 ст. 132 УПК РФ процессуальные издержки взыскиваются с осужденного или возмещаются за счет средств федерального бюджета при имущественной несостоятельности лица, с которого они должны быть взысканы. Суд вправе освободить осужденного полностью или частично от уплаты процессуальных издержек, если это может существенно отразиться на материальном положении лиц, которые находятся на его иждивении.

В части 3 ст. 42 УПК РФ закреплено, что потерпевшему обеспечивается возмещение имущественного вреда, причиненного преступлением, а также расходов, понесенных в связи с его участием в ходе предварительного расследования и в суде, включая расходы на представителя, согласно требованиям статьи 131 УПК РФ, что корреспондирует с положениями п. 9 ч. 2 ст. 131 УПК РФ, в соответствии с которыми к процессуальным издержкам относятся и иные расходы, понесенные в ходе производства по уголовному делу.

Как следует из материалов дела и представленных потерпевшей документов, М. Н.И., постоянно проживающая в <адрес>, в связи с гибелью своей дочери заключила соглашение с адвокатом Адвокатской консультации № Межреспубликанской коллегии адвокатов <адрес> Михайличенко К.А. о представлении ее интересов в СО ВСУ по Западному военному округу по Санкт-Петербургскому гарнизону и в суде, по делу, расследованному военно-следственным отделом СК России по Санкт-Петербургскому гарнизону и рассмотренному Ленинским районным судом Санкт-Петербурга

М. Н.И. является по образованию врачом-хирургом и специальными познаниями в области юриспруденции не обладает. Суд учитывает, что моральные переживания потерпевшей в связи с совершенным в отношении ее единственной дочери преступлением были настолько сильны, что эффективно представлять свои интересы в суде для нее было затруднительно, в виду чего М. Н.И. нуждалась в консультациях со своим представителем, в том числе непосредственно в судебных заседаниях. Суд находит несостоятельным довод представителей стороны защиты о том, что потерпевшая могла заключить соглашение с адвокатом, проживающим в Санкт-Петербурге, и общаться с ним с использованием интернета. Длительная психотравмирующая ситуация, в которой пребывает М. Н.И. в связи с гибелью ее дочери и рассмотрением настоящего дела, безусловно требовала личного, а не интернет-общения общения с избранным ею адвокатом, которому она доверяет. Таким образом, суд находит обоснованным привлечение потерпевшей к участию в деле в качестве ее представителя адвоката, проживающего в том же регионе, где и она.

Заявителем и в материалах дела представлены документы – ордер адвоката Михайличенко К.А. на представление с 27.05.2016 года интересов потерпевшей М. Н.И. в Ленинском районном суде Санкт-Петербурга при рассмотрении настоящего уголовного дела, чеки по операциям системы «Сбербанк онлайн» о переводе с банковской карты М. Н.И. на банковскую карту Михайличенко К.А. 14.01.2016 года - ХХ рублей, 22.03.2016 года - ХХ рублей, 12.07.2016 года - ХХ рублей, 11.10.2016 года - ХХ рублей, 29.12.2016 года - ХХ рублей, билеты на оплату проезда адвоката из г. <адрес> в г. Санкт-Петербург и обратно, приуроченные к датам судебных заседаний по настоящему делу. Сведения о том, что представитель потерпевшей приобретал билеты на проезд в условиях повышенной комфортности, отсутствуют. Представитель потерпевшей ознакамливался с материалами уголовного дела 27.05.2016 года, 08.09.2016 года, участвовал в судебных заседаниях суда первой инстанции 17 дней: 27.05.2016 года, 14.06.2016 года, 27.06.2016 года, 15.07.2016 года, 07.09.2016 года, 06.10.2016 года, 25.10.2016 года, 08-09.11.2016 года, 25.11.2016 года, 19.12.2016 года, 10.01.2017 года, 20.01.2017 года, 03.02.2017 года, 20.02.2017 года, 07.03.2017 года, 16.03.2017 года. Суд пришел к выводу о постановлении обвинительного приговора в отношении С. Е.И.

Суд считает, что с подсудимой следует взыскать в пользу потерпевшей процессуальные издержки, связанные с обеспечением явки (расходы на проезд) ее представителя к месту рассмотрения уголовного дела судом и обратно в полном объеме, в размере ХХ рублей ХХ копеек, поскольку они понесены обоснованно и в разумном размере, их взыскание с подсудимой соответствует принципам разумности и справедливости.

Вместе с тем, суд обращает внимание на то, что потерпевшая просит взыскать с подсудимой сумму выплаченного ею (М. Н.И.) своему представителю вознаграждения за период его участия в деле именно на стадии судебного следствия. Однако представленные потерпевшей чеки, свидетельствующие о переводе ею денежных сумм своему представителю, указывают на то, что из общей суммы переводов в ХХ рублей ХХ рублей переведены до поступления настоящего уголовного дела в Ленинский районный суд Санкт-Петербурга для рассмотрения по существу (19.04.2016 года). Обоснования причин переводов потерпевшей своему представителю 14.01.2016 года ХХ рублей, 22.03.2016 года - ХХ рублей ни М. Н.И., ни адвокат Михайличенко К.А. суду не представили. Таким образом, на момент постановления приговора суд может рассмотреть вопрос о взыскании процессуальных издержек, понесенных потерпевшей на оплату услуг своего представителя лишь в размере ХХ рубля ХХ копеек (ХХ рублей общая сумма переводов – ХХ рублей сумма переводов до поступления дела в суд - ХХ рублей ХХ копеек оплата проезда адвоката = ХХ рубля ХХ копеек).

Суд полагает необходимым при постановлении приговора взыскать с подсудимой в пользу потерпевшей выплаченные потерпевшей М. Н.И. в качестве вознаграждения своему представителю адвокату Михайличенко К.А. за период его участия в судебном следствии по настоящему уголовному делу сумму понесенных потерпевшей процессуальных издержек в размере ХХ рублей ХХ копеек.

Оснований для полного или частичного освобождения С. Е.И. от оплаты М. Н.И. сумм, выплаченных потерпевшей в качестве вознаграждения своему представителю адвокату Михайличенко К.А. за период его участия в судебном следствии по настоящему уголовному делу и на покрытие его расходов на проезд к месту рассмотрения дела от места постоянного проживания и обратно, суд не находит.

Суд не может согласиться с доводами стороны защиты о том, что явка потерпевшей в судебные заседания, состоявшиеся после ее допроса в качестве потерпевшей, была собственной инициативой М. Н.И., поэтому С. Е.И. не должна возмещать расходы потерпевшей ее расходы на проезд. Рассматривая вопросы о взыскании в данной части процессуальных издержек с подсудимой либо за счет средств федерального бюджета, суд исходит из того, что потерпевшая М. Н.И., как мать погибшей от действий врача С. Е.И. М. А.Г., имела право узнать лично от участников развернувшихся событий сведения о последних минутах жизни своей дочери, проведенных той в сознании, а также сведения о действиях, предпринятых С. Е.И. и другим медицинским персоналом ФГКУ «1», направленных на спасение жизни ее (М. Н.И.) дочери. Право на участие потерпевшего в судебном заседании гарантируется государством на основе принципа равенства процессуальных прав потерпевшего и подсудимого. Суд пришел к выводу о том, что именно С. Е.И. ненадлежащим образом выполнила свои профессиональные обязанности и причинила смерть дочери потерпевшей. Таким образом, оснований для полного освобождения С. Е.И. от оплаты процессуальных издержек в данной части суд не усматривает, так как это противоречит принципам разумности и справедливости. Вместе с тем, учитывая материальное положение С. Е.И. и членов ее семьи, суд полагает, что сумма в размере ХХ рублей ХХ копеек, выплаченная из средств федерального бюджета потерпевшей М. Н.И. на покрытие расходов на проезд, связанных с ее явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания и обратно, подлежит частичному взысканию с подсудимой в размере ХХ рублей, в доход федерального бюджета. Процессуальные издержки в сумме ХХ рублей ХХ копеек, выплаченные из средств федерального бюджета потерпевшей М. Н.И. на покрытие расходов на проезд, связанных с ее явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания и обратно, подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета.

Оснований к взысканию с С. Е.И. суммы в размере ХХ рублей ХХ копеек, выплаченной из средств федерального бюджета свидетелю М. Г.В. на покрытие расходов на проезд, связанных с его явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания, суд не усматривает, поскольку инициатива допроса указанного свидетеля исходила от стороны обвинения. Данные процессуальные издержки подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета.

В ходе предварительного расследования для допроса С. Е.И. в качестве подозреваемой 12.02.2016 года по назначению следователя к осуществлению защиты была привлечена адвокат Горошко И.В., которая участвовала в деле 1 день. Впоследствии С. Е.И. отказалась от услуг адвоката Горошко И.В., заключив соглашение с адвокатом Рудь В.Е., который представлял ее интересы на стадии всего предварительного и судебного следствия. Учитывая изложенное, а также материальное положение С. Е.И. и ее семьи, суд полагает возможным освободить подсудимую от оплаты процессуальных издержек в размере ХХ рублей, связанных с выплатой вознаграждения адвокату Горошко И.В. Данные процессуальные издержки подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета.

Оснований к взысканию с С. Е.И. суммы, выплаченной в качестве вознаграждения экспертам СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в связи с производством ими комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, суд не усматривает. Данная экспертиза назначалась по вопросам, подлежащим в силу ст. 196 УПК РФ обязательному выяснению органами предварительного расследования в ходе следствия, что исключает возможность взыскания с подсудимой понесенных при производстве такой экспертизы расходов.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 307-309 УПК РФ, ст.ст. 1064, 151, 1068 ГК РФ,

ПРИГОВОРИЛ

Признать С. Е.И. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 2 (двух) лет 10 (десяти) месяцев ограничения свободы, с применением ч. 3 ст. 47 УК РФ с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 3 (три) года.

При отбывании наказания в виде ограничения свободы, в силу ст. 53 УК РФ, возложить на осужденную С. Е.И. следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципальных образований, входящих в состав города федерального значения Санкт-Петербург; не изменять место жительства по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>, без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Обязать осужденную С. Е.И. являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, 2 (два) раза в месяц для регистрации.

Избрать С. Е.И. меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, которую отменить по вступлении приговора в законную силу.

Гражданский иск о возмещении имущественной компенсации морального вреда, заявленный потерпевшей М. Н.И. к гражданскому ответчику Федеральному государственному казенному учреждению «1» удовлетворить частично.

Взыскать с Федерального государственного казенного учреждения «1» в пользу М. Н.И. ХХ рублей 00 копеек в возмещение имущественной компенсации морального вреда.

Взыскать с С. Е.И. в пользу М. Н.И. процессуальные издержки - суммы, выплаченные потерпевшей М. Н.И. в качестве вознаграждения своему представителю адвокату Михайличенко К.А. за период его участия в судебном следствии по настоящему уголовному делу, в размере ХХ рубля ХХ копеек, а также суммы в размере ХХ рублей ХХ копеек, выплаченной ею же адвокату Михайличенко К.А. для его проезда из <адрес> в г. Санкт-Петербург для участия в судебных заседаниях и обратно.

Взыскать с С. Е.И. в доход государства процессуальные издержки в сумме ХХ рублей, выплаченные из средств федерального бюджета потерпевшей М. Н.И. на покрытие расходов на проезд, связанных с ее явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания и обратно.

Процессуальные издержки в сумме ХХ рублей ХХ копеек, выплаченные из средств федерального бюджета потерпевшей М. Н.И. на покрытие расходов на проезд, связанных с ее явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания и обратно, возместить за счет средств федерального бюджета.

Процессуальные издержки в сумме ХХ рублей ХХ копеек, выплаченные из средств федерального бюджета свидетелю М. Г.В. на покрытие расходов на проезд, связанных с его явкой к месту рассмотрения уголовного дела судом от места постоянного проживания и обратно, возместить за счет средств федерального бюджета.

Процессуальные издержки в размере ХХ рублей, связанные с выплатой вознаграждения адвокату Горошко И.В. в стадии предварительного расследования, возместить за счет средств федерального бюджета.

Процессуальные издержки в размере ХХ рублей, выплаченные в качестве вознаграждения экспертам СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в связи с производством ими комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 05.02.2016 года, возместить за счет средств федерального бюджета.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Санкт-Петербургский городской суд в течение 10 суток со дня провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии, а также об участии защитника, в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий И.Г. Эйжвертина

Приговоры судов по ч. 2 ст. 109 УК РФ

Постановление суда по ч. 2 ст. 109 УК РФ

ФИО4 обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, а именно:ФИО4, являясь врачом акушером-гинекологом (для оказания экстренной медицинской помощи) операционного блока гине...